http://n.yam.com/cna/life/201103/20110316552389.html 中興墜機案 駕駛1誤判1睡覺 中央社╱中央社 2011-03-16 19:44 （中央社記者汪淑芬台北16日電）中興航空1架直升機在民國98年執行任務回程時，在金 門機場南方墜海，2人死亡。行政院飛航安全委員會今天公布調查報告，正駕駛過度自信 讓副駕駛睡覺，進場時又誤判高度。 發生事故的直升機是中興航空登記B-77088的BK-117 型，98年7月10日執行緊急救護勤務 ，由台北松山機場返回金門尚義機場，在進場時墜落在尚義機場南方海面約1浬處，機上3 人，正駕駛生還，副駕駛及救護技術員死亡。 飛安會調查發現，直升機應由兩位駕駛共同執行飛行任務，因正駕駛過度自信，在飛行中 讓副駕駛睡覺，而正駕駛在目視進場時，因稀雲及外界燈光影響，可能產生黑洞錯覺，未 能持續保持目視進場參考，錯估航機高度；而在正駕駛不知快接近海面時，因副駕駛睡覺 ，未能監視儀表並向正駕駛提示直升機航向偏離，直到落海時才驚覺高度過低。 飛安會在「與風險有關的調查發現」，事故直升機執勤時段是駕駛員生理時鐘晝夜節律變 化最低點，同時直升機飛行噪音與震動可能加速產生疲勞，而中興航空未能適時調整組員 派遣方式，使組員疲勞風險提高。 飛安會建議中興航空，強化駕駛員有關進場決策、可操控飛行撞地事故預防、夜間視錯覺 、疲勞管理等相關訓練及風險評估機制等，檢視直升機緊急救護勤務駕駛員派遣方式的合 理性，並考量待命與休息時間之差異，並考慮直升機裝設接近地面警告（GPWS）或類似系 統，提供駕駛員航機接近障礙警告。 飛安會建議交通部民用航空局，加強對直升機緊急救護勤務業者查核，督導建立適當的駕 駛員任務派遣、任務風險評估、飛航操作相關手冊編訂與管理、駕駛員可操控飛行撞地、 夜航、疲勞相關訓練及緊急逃生相關機制。 飛安會也希望行政院衛生署邀集民航局、直升機緊急救護勤務業者及學術或研究單位，建 立直升機緊急救護勤務業務相關的飛航安全議題溝通、協調與合作機制；考量業者所能提 供高於法規要求且有助於飛航安全的設備、作法或管理工具。 --

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