※ [本文轉錄自 MedHuman 看板] 作者: dihelix (...) 看板: MedHuman 標題: [討論] 安樂死-醫學倫理上的反思 時間: Tue Jan 27 11:57:39 2004 「安樂死」（euthanasia）可能是從上一個世紀以來，爭議性最大的 醫學議題，舉凡醫學、倫理、法律、宗教、政治和媒體等領域，都是人們論辯 的角力戰場。「安樂死」一詞有許多歧異的用法，在本文中將著重「臨終病人 自願安樂死」，藉著藥物或運用其他人工方法等積極作為，所進行「積極安樂死」 （active euthanasia）問題的正反爭議，從醫學倫理的角度來探討它道德的正 當性，並就我國的現況來看，是否該更進一步修立法律規範之。 近代歷史的發展 自從1920 年秉丁（Binding） 及侯賀（Hoche）鼓吹「毀滅不具生命價值 的生命」（Vernichtung lebensunwerten Lebens），希特勒藉他們的主張，於1939 年將成千上萬的畸形兒童及成年精神病患加以屠殺，稱之為「安樂死計畫」。 二次戰之後，「安樂死」這一問題又逐漸受到關注，精神病學家Rumke在1959年即指出 ，主要是因為復甦術（resuscitation）的出現以及老年醫學的發展。七十年代以後， 當人們逐漸撇開了二戰以來的許多陰影及意識型態，「人是否有選擇死亡的權利」 （the Right to Die）等關於「安樂死」的爭論，又更為熱絡地起來。[1] [1] 孫效智：安樂死的倫理反省，台灣大學文史哲學報，第四十五期(1996) http://christianstudy.com/data/pastoral/euthanas04.html#t62 荷蘭是世界第一個正式立法安樂死法律的國家，於2002年4月將安樂死「除罪化」 （decriminalization），在遵守法律規定下，安樂死的執行者如為醫師可不予懲罰。 (非「合法化」) 不久後，比利時也通過類似的法案。[2] [2] 時國銘：打開潘朵拉的盒子：安樂死在荷蘭，應用倫理研究通訊，V.22(2002.4) http://www.ncu.edu.tw/~phi/NRAE/newsletter/no22/1.pdf 反觀台灣，1960年代王曉民因車禍成為植物人，其父母呼籲政府立法准許安樂死不果轟 動一時，到了90年代王女的父母相繼去世，使安樂死再次成為報章雜誌的主題，但仍缺 乏深入討論。2000年立院通過「安寧緩和醫療條例」，從此末期病人可以立意願書，選 擇安寧緩和醫療或放棄心肺復甦術。但是醫師若貿然為病人施行安樂死，如同幫助他人 使之自殺，仍將觸犯刑法第二百七十五條規定。去年(2003)初有血癌病患向立院請願， 請求制定「安樂死」法案，於三月召開立院公聽會。目前，安寧緩和醫療條例只處 理「自然死」的問題，「安樂死」則涉及醫護人員「積極介入」及「縮短病人生命」， 現行仍法律無法解決。[3] [3] 紀欣：生死一線間 : 論安樂死與死刑制度，商周出版 (2003) pp.74~75 關於「自願安樂死」的正反論辯 一般而言，支持「臨終病人」藉由積極作為進行安樂死的的論述有三： 1.生存權包含死亡權： 假如我有生存權，那應該意指我有權在合適的時候處置它， 包括終止自己的生命，只要我不傷害任何人。 姑且假設「死亡權」這個前提成立，在安樂死議題上顯然有很大的謬誤， 我的死亡權並不表示別人有義務幫助我死亡，充其量只能為「自殺」合 理化罷了。或有論者再加上金科玉律理論，也就是說，我們願意別人怎 樣待我們，我們就要怎樣待人。當我們能同理這樣終結痛苦的需求時， 在道德上我們則應盡力協助實現尋死者的願望。[5] [5] 波伊曼(Pojman,L. P.) : 生與死 : 現代道德困境的挑戰;江麗美譯: 桂冠 (1995) 回到「死亡權」探討上，在現代社會中，生存權並不是 絕對的不可剝奪，當個人透過社會契約的方式，將責任 轉移至家庭、宗族、部落乃至於國家的同時，也將「權力」 漸漸的轉移出去。若是個人的生死不能由他人來決定， 那政府又何來處決犯人的權力？[6] [6] 賴信瀚：推動安樂死合法化 http://www.geocities.com/HotSprings/Oasis/1755/index.htm 2.綜合「自由原則」和「避免殘忍」的理論： 文明社會中有兩個基本價值，即「自由」和「避免殘忍」， 面對病人有意願選擇安樂死，自由的原則告訴我們應該允許 他有選擇提前死亡的權利，避免殘忍原則則促使我們積極幫忙他。 不過，此處自由的意函，在前面「死亡權」並非如此肯定下，在安樂 死議題上仍有很大的爭議。 3.資源分配與「生命的質量權衡」： 比如說：對於臨終病患所提供的維生設備醫療支出， 若能分配於預防疫苗接種，其所達成的經濟效應不但 比支持臨終病患性命的效益來得高，其所救活的人命。 從健康體系、世界社群整體的角度，來看「醫療資源分配」 的課題，尊重病人自主提前終結生命，所節省下來的醫療資源 ，將可以挹注到更需要的角落嗎？表面上似乎說得通，但是在 這樣理論實現之前，積極推展安樂死背後所蘊含的，是以 「經濟意義」來看人命的道理。假如安樂死因此而合法化， 社會中的弱勢，尚未因此而得到更多資源前，很可能因為他 們生產力的不足，更容易犧牲而成為這政策的祭品。 以上這些支持安樂死的論點，仍然有許多瑕疵和謬誤。 當然，光看這樣是不夠的，我們來看看反對一方的意見... 反對自由意志的「積極安樂死」的說法有四： 1.「自然定律」： 與後者「扮演上帝」的論點一樣，也是一般反對自殺 的常見說法。自然定律的理論意思是，希望生存與促 進生命，才是合乎自然的行為。然而，這個說法被認 為是自相矛盾，反對者引述休姆的一段話： 「改變尼羅河或多瑙河的河道並不能算什麼罪過－假如 我有這個能力的話。那麼將幾盎斯的血液改變流動管道 ，又算是什麼罪過呢？」論者反駁說，假如這是倫理上 最高的價值，那我們我們也不能道德地為別人犧牲自己， 而這卻是高舉自然定律的天主教廷所接受的。 但是，專就「演化論」這廣為人所認可的自然律來看，一個 會大量自我毀滅的族群，能物種競爭中持續繁衍下去嗎？ 放在這個角度來看，鼓吹安樂死不僅是個人的自殺行為， 無異族群的「慢性自殺」。 2.「扮演上帝的角色，違反生命尊嚴的原則」： 在基督宗教內認為，只有上帝才能取走一個無辜的性命， 我們的生之權利是無法獲免的。然而，這樣的說法比較自 然定律而言，更激起無神論者的反感，反道質疑信徒他們 心中的「全能上主」，為何允許臨終病人艱苦難熬的情形存在？ 事實上，回到聖經對上帝的陳義，「太初有道，道與上帝同在， 道就是上帝。萬物是藉著他造的，凡被造的，沒有一樣不是藉著他造的。」[8] [8] 約翰福音第一章：1~3節 (聖經公會：和合本) 扮演上帝的角色，也可以說是與「違反自然律」同義，但是 又更為保守(或正統)的說法。論辯上以前段「自然律」的說法 ，將更易為人所接受。 3.在「殺死」與「任其死亡」作道德上的區分： 人們對「積極安樂死」、「協助自殺」、和「決定放棄 使用維生系統治療」之間，是否有倫理差別一直有很多歧見。 爭議的核心在於，作這些行為的人其意圖有何倫理意義。[9] 反對安樂死的人主張，只有在病人即將因患病而「自然死」前 ，才有道德的正當性而撤除維生治療。美國醫學會即採這種 「容許消極安樂死(緩和醫療)﹔而禁止積極性安樂死」的態度。 [9] 辛格(Singer, P. A.)：臨床生命倫理學; 蔡甫昌編譯: 醫策會; 金名圖書(2003) 相反的，支持安樂死的一方，則認為兩種作為皆符合 病人自主權，在並沒有倫理上的差別。 然而，緩和醫療的直接的死因為疾病，積極安樂死則是外加的 醫療行為，論者認為兩者「動機」與「結果」皆相同，事實上 兩者的「可歸責性」並非一樣。 4.「滑坡效應」（slippery slope）與「道德一致性」： 一旦末期受痛苦的病患，可以合法地積極安樂死，漸漸 其他非末期的病患，只要覺得生命變得難以忍受，亦選 擇安樂死來解除他們的痛苦之名。如愛滋病、尿毒症， 甚至嚴重的糖尿病、痴呆症等，都無法治癒，也都有身 心的痛苦，是否都可以「安樂死」呢？[10] [10] 趙可式：安樂死、自然死與安寧療護：醫學倫理導論，教育部(2000) http://210.60.194.100/life2000/professer/chaokshih/2EuthanasiaH.htm 更甚者，如美國前總統雷根的演說辭撰稿人，派區克‧布坎能 所言：「一旦我們擁抱這個利他倫理－人有這種至高無上的權利 ，可以決定誰該活，誰不該活－我們就等於搭上一列客車，在此 地和伯肯納集中營之間沒有停車站」。[11] 安樂死很可能因「滑坡效應」而濫用，將造成極嚴重的倫理後果， [11] Patrick Buchanan : Birmingham News, Nov. 16 (1983)p .11﹔引用自[5]波伊曼 反對者，以邏輯上的謬誤批評之，刀子、汽車、藥物和酒精都 可能被濫用，並不代表就要禁止它，只要訂立適當的規範即可。 只要透過謹慎的立法與嚴格的審核，就將可避免這個現象的產生。 省思與展望 安樂死議題在台灣方興未艾，安樂死政策的未來走向又該如何呢？ 荷蘭「安樂死」的實際經驗可以借鏡。荷蘭的安樂死政策，從1970 年代 起即在各社會中各場域廣泛討論，自1984 年起荷蘭最高法院裁定，只要 遵守荷蘭皇家醫學協會所制訂的安樂死行為準則，執行醫師便可不予起訴， 後來這個準則也是2001通過立法中，關於適當照護規定的主要內容。 荷蘭的安樂死法律，有極為堅實的社會基礎，1998年的一項民調即顯示， 有92%的荷蘭人支持安樂死。除此之外，也與二項醫療制度相關：首先是完 善的保險制度，荷蘭人幾乎都能獲得免費的醫療照護，使得經濟負擔不太 可能成為人們尋求安樂死的主要動機。其二是家庭醫師制度下密切的醫病 關係，荷蘭的醫師和病患，通常都因長期接觸而維持著密切的關係，當遭 遇安樂死問題時，可以在充分告知與討論下，不至於作出草率的決定。[12] [12] 孫效智：安樂死的倫理反省，台灣大學文史哲學報，第四十五期(1996) http://christianstudy.com/data/pastoral/euthanas04.html#t62 荷蘭政府於1990年，首次調查安樂死的施行情況，人稱雷門林克報告 （Remmelink report）於次年出爐，報告中指出在前一年中，荷蘭有2300 人 死於自願積極安樂死，佔全國死亡人數的1.8%，有400人死於醫生協助自殺， 同時有1040 人死於非自願安樂死，此外，有8100人死於減痛劑用藥過度 （其中61%醫師加重藥劑但未經病患同意），另有數千件給予殘障嬰兒、 重症兒童安樂死的案例等等…從以上數據可見，荷蘭確實出現安樂死制度 的「滑坡效應」。[13] [13] 參考http://www.internationaltaskforce.org/fctholl.htm; 引自[2]時國銘, http://www.ncu.edu.tw/~phi/NRAE/newsletter/no22/1.pdf 反觀國內的健康照護體系，全民健保開辦不到十年，也沒有如荷蘭歷史悠久 良善的家庭醫師制度，而且荷蘭經驗所顯示的「滑坡效應」，也是後進者要 使安樂死合法化的一大隱憂。況且，國內安寧緩和醫療才剛起步，除了艱忍 苦痛外，安樂死絕對不是病人面對絕症時的唯一選擇。事實上，許多研究結 果都顯示，醫師對於安寧緩和醫療瞭解得愈多，愈不願意執行安樂死。倘若 隨即使安樂死大開其門，有可能再現荷蘭只有70床安寧療護病床短少的現況， 因為安樂死相較為較快速、有效率的解決方法，醫師傾向選擇安樂死這種簡單 的醫療處置，而可能枉顧病患求生的意願。[14] [14] Hendin H., "Euthanasia consultants or facilitators", MJA 1999;170:351-352. ; 引用自 林雨靜：安樂死與安寧療護; 國家政策研究基金會 (2001) http://www.npf.org.tw/PUBLICATION/SS/090/SS-B-090-005.htm 就算民意調查的結果傾向贊成「積極安樂死」的合法，以二戰後德國、英國 等歐洲各國，在相對少數的支持下仍廢除死刑，反對者過了數十年後才逐漸 轉向，就算是民意支持，政府也不應在不成熟的時機進行立法，反而要 以前瞻的思維來領導政策。 在一個愈來愈看重「生活品質」甚於「生命尊嚴」的時代趨勢中，已經有不少 醫生在不考慮病家的意願下，只因為他覺得病人的生活品質太差，就拒絕施予 治療。湯瑪斯‧薩斯(Thomas Szasz)，一位著名的精神病學家，就反對醫 師協助自殺和「醫療化」的積極安樂死，並非它過於擴張了個人自主權，而是 它反而會削減了病人的力量。[17]然而，高舉生活品質的人卻也不得不承認， 「生存」是產生其他價值的首要條件，如果輕忽生命的神聖不可輕犯性，如何 保護其他的衍生品質呢？ [17] 薩斯(Szasz T. S.)：自殺的權利 ; 吳書榆譯 : 商周出版(2001) 面對不可逆的生死難題，世界醫學學會1995年所修訂的 《里斯本病人權利宣言》中明示一條原則： 「在疑惑中選擇生命」（in dubio pro vita） 面對企圖自殺而未遂的病人如此，在積極安樂死上也應如此。 我認為醫事專業應該更審慎地看待「積極安樂死」， 當緩和醫療開始上軌道初露出曙光時， 尚未找尋更理想的解決之道之前，絕不輕言「安樂死」。 --

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