作者qqq546789 (Coober)
看板Insurance
標題[理賠] 剖腹產理賠遭拒
時間Fri Jan 3 23:58:09 2025
約五年前因人情向好友保經業務投保
元X
及B公司 兩家實支醫療
於2024 至禾x產檢 懷第一胎
手術名稱因 斜位 進行剖腹
後續申請理賠
診斷證明書 寫胎兒斜位到院剖腹
後續生產完收理賠
b公司 收了收據及診斷證明書
約4天內匯款完成
另一間很久以前買的定額保險兩天內給付
元X 收了收據及診斷證明書
後 後續理賠要求補上
歷次門診紀錄
手術紀錄
住院病例
住院護理紀錄
產前一個月超音波報告
資料補齊後過了幾天理賠專員回覆拒賠
與理賠溝通後
認為我們是自願剖腹
應該是自然產因過程胎位不正剖腹才符合
而且理賠回覆詢問他們的醫師認為斜位在生產過程可以轉正
以此拒保
我目前認知是 是醫生認為 斜位
故我們才進行剖腹產
且孕婦30好幾 160/40左右
第一胎 又偏瘦體質我也不可能堅持說自然產吧
而且生產過程 也不一定真的會胎位轉正
應該以診斷證明書上的斜位去做理賠
希望藉此跟理賠爭取
而且相比我另兩家特意要那麼多資料
應該有先入為主的立場吧
我的業務是跟我說上評議爭取
我自己查到的流程
是希望能先跟理賠的主管談談看
不行的話
再來跟保險公司部門申訴
最後在走評議會（這兩個不確定是不是一樣）
打得落落長 不好意思
想請問有人有相關經驗可分享嗎
或是可以如何爭取呢
謝謝
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 222.250.121.85 (臺灣)
※ 文章網址: https://webptt.com/m.aspx?n=bbs/Insurance/M.1735919891.A.C62.html
※ 編輯: qqq546789 (222.250.121.85 臺灣), 01/04/2025 00:00:06
1F：推 owl3819: 這個禾x走評議，除非有明顯事證，不然產檢記錄 超音波 ，01/04 00:46
2F：→ owl3819: 也是一樣.01/04 00:46
3F：推 owl3819: 對照112評字 1960號 文01/04 00:47
4F：推 owl3819: 能與該公司理賠部門溝通是最好01/04 00:50
5F：→ qqq546789: 謝謝O大 我來研究看看01/04 01:34
6F：推 treble720: 打客服客訴，理賠主管就會和你聯絡了01/04 07:03 感謝分享 我也想說一步一步來試試看
7F：推 adey: 不好意思，斜位這個點被拒賠應該是我第一個打輸評議的（我01/04 07:20
8F：→ adey: 打之前沒看過這個例子），當時評議中心請的醫生也是你文中01/04 07:20
9F：→ adey: 那樣主張的，差點沒氣死我，胎位不正字面上的意思明明就是只01/04 07:20
10F：→ adey: 要不是正的胎位情況都算是「不正啊」，契約上沒嚴格寫明是01/04 07:20
11F：→ adey: 何種「不正」胎位才理賠的話按第一條契約要以有利被保人的01/04 07:20
12F：→ adey: 方向去解釋才對（向我早期國華人壽保單就有寫臀位或腎位才理01/04 07:20
13F：→ adey: 賠），但可惜評議中心還是判我輸（當時我主戰場是各個細項是01/04 07:20
14F：→ adey: 否會理賠，保險公司都自認理虧幾乎每項都要理賠了，沒想到會01/04 07:20
15F：→ adey: 輸在第一關定義上......）01/04 07:20
16F：推 adey: 那個醫生難道敢擔保100%會轉正嗎？我們依據現有情況被迫決定01/04 07:22
17F：→ adey: 要剖腹，竟被說「幾乎」會轉正所以不用剖，真是讓我傻眼01/04 07:22
感謝A大分享 感覺球評球證都他們的人 很難鬥...
18F：→ bombomtom: 會不會跟醫院有關 禾X名聲不太好01/04 10:15
有可能 不過那是保險公司跟醫院的恩怨情仇 我只是小保戶啊qq
19F：→ Royalblend: 禾X喔….呵呵01/04 11:41
20F：→ nightA: 跟禾x應該有點關係01/04 11:42
※ 編輯: qqq546789 (222.250.121.85 臺灣), 01/04/2025 12:49:52
21F：推 a402132000: 之前禾x詐保太多了 也是合情合理01/04 15:51
22F：推 pippen2002: 禾X 妳還敢去~~也是醉了~~ 寶重!01/04 17:25
23F：→ pippen2002: 保險公司跟醫院<--都是妳自己選的啊! 怪誰?01/04 17:26
24F：→ bombomtom: 保戶當然是無辜的 但如果你是保險公司 看到禾X一定也01/04 18:16
25F：→ bombomtom: 會特別小心01/04 18:16
26F：推 s97051581: 禾X上保險公司的關注名單了，可查新聞01/04 21:10
※ 編輯: qqq546789 (101.138.221.19 臺灣), 01/05/2025 00:49:42
28F：→ winth: 報導稱很多胎位不正的證明都剛好是禾馨醫師開出的。 01/05 22:39
29F：→ winth: 記得元大剛好有不少禾馨詐保的用戶，可能因此從嚴審核。 01/05 22:41
30F：→ Royalblend: 共犯結構啦，保險公司當然會嚴審嚴查 01/06 10:14
31F：推 pork6631: 可能去到各大保險公司的黑名單診所了 01/06 14:19
32F：推 flamer: 看標題就猜禾X 果然 01/07 17:40
33F：推 Jin63916: 禾馨喔，活該 01/09 18:54
34F：→ Jin63916: 最好直接抵制這間了，沒人會站詐騙犯那邊 01/09 18:55
35F：推 Statham: 沒去別間婦產科檢查看看嗎 很可能白挨刀了幫QQ 01/10 10:52
36F：→ dreamer0817: 妳真的有胎位不正嗎？ 01/22 23:21
37F：推 dreamer0817: 評議中心委員跟保險公司理賠的人員跟主管都不一樣 01/22 23:29
38F：→ dreamer0817: ，何來球員、裁判都自己人的問題呢？妳真的符合醫 01/22 23:29
39F：→ dreamer0817: 學上的胎位不正的標準的話，為啥診斷書寫斜位而不 01/22 23:29
40F：→ dreamer0817: 是胎位不正呢？胎位不正是一個專有名詞，不是樓上a 01/22 23:29
41F：→ dreamer0817: 大說的斜位可以自己解釋成不正。其實為了錢，大家 01/22 23:29
42F：→ dreamer0817: 什麼話都說的出來，但還是要有一定的理論基礎，如 01/22 23:29
43F：→ dreamer0817: 果您覺得保險公司都是騙保戶的錢，建議您解約，拿 01/22 23:29
44F：→ dreamer0817: 保費做投資，自己的醫療費自己賺；再者，這家診所 01/22 23:29
45F：→ dreamer0817: 曾經有不實診斷而被起訴，目前有緩起訴（有承認犯 01/22 23:29
46F：→ dreamer0817: 罪事實），從嚴審查也是保護全體繳保費的客戶的權 01/22 23:29
47F：→ dreamer0817: 益，還是希望您可以理解。 01/22 23:29
48F：推 whatistrue: 你找錯醫院了，就是找到詐騙犯幫你剖腹，保險公司當然 02/20 00:32
49F：→ whatistrue: 不相信...不是什麼評議中心公不公正的問題 02/20 00:32
50F：推 pkcs0857: 最近才看到這篇，我是覺得跟醫院名聲有關，我朋友在幫 02/21 20:39
51F：→ pkcs0857: 我太太馬偕產程遲滯剖腹辦出險時，同時另一個客戶也是 02/21 20:39
52F：→ pkcs0857: 禾X產程遲滯剖腹的，我太太的理賠速速就下來，只有附收 02/21 20:39
53F：→ pkcs0857: 據跟診斷證明後連個照會都沒有就過件了，另一個禾X的則 02/21 20:40
54F：→ pkcs0857: 被要求各種補件拖了一陣子... 02/21 20:40