小弟目前在醫院的藥劑部實習中.. 與組員合作寫medication error的報告.. 共分簡介、方法、結果、討論等四個部分，由四個人寫.. 小弟是負責討論的部分.. 背景是醫院每個月會有一些給藥錯誤、交互作用、給藥途徑錯誤 劑量錯誤、頻次錯誤的處方等等.. 我們統計之後，取出最多錯誤的部分..然後最後交給我這部分討論.. 當作我們實習前的seminar.. 可是..我一直對目前的討論架構不是很有靈感.. 不知道怎麼寫會比較好..總覺得很空虛..唉... 目前我們統計出來的三大錯誤率，是頻次、途徑、劑量等等.. 其中會提到的是如何改善.. 以下是我列出的大綱..可以給我一些靈感和建議嗎？ 感恩啊～～ 1. 簡述我們data收集的情形 2. 簡述我們醫院error的分佈情形，並且可預防、嚴重程度分類 甲、 種類何者最多，可能發生的原因: i. 頻率 ii. 頻次 iii. 途徑 乙、 嚴重程度的說明，可能發生的原因 i. 前幾項 ii. 什麼藥物 3. 目前國內外對這些問題是如何預防的 甲、 電腦prescribing 的流程（依medication error書上） 乙、 有哪些防範的特點 丙、 Lab and pharmacy can be linked to improve care 4. 我們醫院面臨這些「error預防」的電腦漏洞 5. 對目前error可能改進的方式.. 甲、 Alerts and warning 乙、 Presentation of information on labels, mars, and screen 丙、 Information sharing across system 丁、 What information to report 6. 對未發生的錯誤可能改進的方式 甲、 加註體重、年紀等 乙、 ADC stock, bar code, safety steps,limitation 7. 結尾: 甲、 --

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