作者starhand (to be with you)
看板Insurance
標題[問題] 關於實支實付，非健保身分理賠問題
時間Wed Sep 8 22:27:22 2010
最近要送一件理賠，是我之前沒遇過的情況，
想訊問有經驗之版友或者理賠人員
保戶因為急性闌尾炎住院於榮總開刀診療，
但是，未用健保身分就醫，原因還蠻瞎的，
他住院前一天才從澎湖玩回來，在澎湖時因為某些原因需押證件，
押了健保卡，結果我也不是很清楚，怎麼當下沒將健保卡取回，
總之，對方要將健保卡寄回來給他，
重點來了，此次醫療花費約36000，之後補卡會退費約9/10(護士說的)..
也就是實際上其醫療費用自身負擔也才約3600
若以非健保身分在實支實付理賠上，是實際負擔各項費用的６５％給付，
也就是說，若36000的花費全在實支實付的理賠範圍內，打６５折應約為23400元
但保戶之後卻會因補卡而退費，所以一方面以非健保身分就醫獲得較高額之理賠
另一方面退費，實際支出之金額其實並沒有這麼高。
若退費後自身負擔３６００，
那麼實支實付則全額理賠３６００
問題：
１：在補卡退費後，是否會產生新的收據？！
２：非健保身分與健保身分申請理賠，其實支實付理賠金額兩者相差甚大，
那麼保戶在申請理賠時，是否可以用非健保申請？！
保險公司是否會調查客戶未用健保身分就醫的原因，以及是否有補卡退費的情況？
而保戶以非健保申請實支實付，會不會產生問題？！
哈，沒遇過類似情況，所以不清楚在保險公司理賠上對於這方面是否有所規範
畢竟實支實付應是以損害填補為原則，填補被保人之損失，
也不會因補償不適當而超過被保險人所遭受的損失，
以這樣的情況來看似乎增加了道德風險不是？！
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◆ From: 124.8.232.142
※ 編輯: starhand 來自: 124.8.232.142 (09/08 22:39)
1F：→ baccat:....補卡之後就算健保身分就醫了吧@@? 09/08 23:07
2F：→ danadio:看條文規定是否一定要健保身分就醫才能理賠，另外保險公司 09/08 23:17
3F：→ danadio:應該會有類似理賠案例，如果金額差異太大，通常會主動調查 09/08 23:18
4F：→ starhand:非健保身分就醫是一定可以賠的..會打65折 09/08 23:24
5F：→ starhand:我的疑問是在於保戶一方面以非健保身分申請理賠 09/08 23:26
6F：→ starhand:另一方面又補卡退費...會不會有問題產生 09/08 23:27
7F：→ kkcard:你想問的該不會是 保戶先用非社保身份申請理賠 09/08 23:27
8F：→ kkcard:另外再用健保去跟醫院申請退費是吧? 09/08 23:28
9F：→ kkcard:意圖不當得利 09/08 23:28
10F：→ starhand:樓上正解~哈 是我表達得不清楚嘛?!~ 09/08 23:28
11F：→ kkcard:你是保險公司的話 你在賠錢 你若發現 你會怎做呢? 09/08 23:29
12F：→ starhand:所以保險公司在理賠時是否會主動調查其非社保身分就醫原 09/08 23:31
13F：→ starhand:因以及是否有補卡退費情況產生?! 我還蠻好奇的~ 09/08 23:32
14F：→ starhand:再來就是補卡退費後醫院是否會重新開立新的收據明細表?! 09/08 23:34
15F：→ kkcard:這個就跟報稅時列舉扣除額的醫療費一樣 有申請保險的 09/08 23:38
16F：→ danadio:印象中診所會有新的收據，至於舊的如何處理，我忘記了 09/08 23:40
17F：→ danadio:大大可以送看看，記得告訴大家最後的結果 09/08 23:40
18F：→ kkcard:不能再列舉抵稅 被查到就~~補稅 09/08 23:41
19F：→ kkcard:那你問的這狀況 沒被查到 就運氣好 被查到 09/08 23:41
20F：→ kkcard:被查到就看保險公司怎做了 XD 09/08 23:42
21F：推 bluekizuki:這種…理賠科會主動向保戶瞭解的… 09/09 09:03