作者starhand (to be with you)
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标题[问题] 关於实支实付，非健保身分理赔问题
时间Wed Sep 8 22:27:22 2010
最近要送一件理赔，是我之前没遇过的情况，
想讯问有经验之版友或者理赔人员
保户因为急性阑尾炎住院於荣总开刀诊疗，
但是，未用健保身分就医，原因还蛮瞎的，
他住院前一天才从澎湖玩回来，在澎湖时因为某些原因需押证件，
押了健保卡，结果我也不是很清楚，怎麽当下没将健保卡取回，
总之，对方要将健保卡寄回来给他，
重点来了，此次医疗花费约36000，之後补卡会退费约9/10(护士说的)..
也就是实际上其医疗费用自身负担也才约3600
若以非健保身分在实支实付理赔上，是实际负担各项费用的６５％给付，
也就是说，若36000的花费全在实支实付的理赔范围内，打６５折应约为23400元
但保户之後却会因补卡而退费，所以一方面以非健保身分就医获得较高额之理赔
另一方面退费，实际支出之金额其实并没有这麽高。
若退费後自身负担３６００，
那麽实支实付则全额理赔３６００
问题：
１：在补卡退费後，是否会产生新的收据？！
２：非健保身分与健保身分申请理赔，其实支实付理赔金额两者相差甚大，
那麽保户在申请理赔时，是否可以用非健保申请？！
保险公司是否会调查客户未用健保身分就医的原因，以及是否有补卡退费的情况？
而保户以非健保申请实支实付，会不会产生问题？！
哈，没遇过类似情况，所以不清楚在保险公司理赔上对於这方面是否有所规范
毕竟实支实付应是以损害填补为原则，填补被保人之损失，
也不会因补偿不适当而超过被保险人所遭受的损失，
以这样的情况来看似乎增加了道德风险不是？！
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◆ From: 124.8.232.142
※ 编辑: starhand 来自: 124.8.232.142 (09/08 22:39)
1F：→ baccat:....补卡之後就算健保身分就医了吧@@? 09/08 23:07
2F：→ danadio:看条文规定是否一定要健保身分就医才能理赔，另外保险公司 09/08 23:17
3F：→ danadio:应该会有类似理赔案例，如果金额差异太大，通常会主动调查 09/08 23:18
4F：→ starhand:非健保身分就医是一定可以赔的..会打65折 09/08 23:24
5F：→ starhand:我的疑问是在於保户一方面以非健保身分申请理赔 09/08 23:26
6F：→ starhand:另一方面又补卡退费...会不会有问题产生 09/08 23:27
7F：→ kkcard:你想问的该不会是 保户先用非社保身份申请理赔 09/08 23:27
8F：→ kkcard:另外再用健保去跟医院申请退费是吧? 09/08 23:28
9F：→ kkcard:意图不当得利 09/08 23:28
10F：→ starhand:楼上正解~哈 是我表达得不清楚嘛?!~ 09/08 23:28
11F：→ kkcard:你是保险公司的话 你在赔钱 你若发现 你会怎做呢? 09/08 23:29
12F：→ starhand:所以保险公司在理赔时是否会主动调查其非社保身分就医原 09/08 23:31
13F：→ starhand:因以及是否有补卡退费情况产生?! 我还蛮好奇的~ 09/08 23:32
14F：→ starhand:再来就是补卡退费後医院是否会重新开立新的收据明细表?! 09/08 23:34
15F：→ kkcard:这个就跟报税时列举扣除额的医疗费一样 有申请保险的 09/08 23:38
16F：→ danadio:印象中诊所会有新的收据，至於旧的如何处理，我忘记了 09/08 23:40
17F：→ danadio:大大可以送看看，记得告诉大家最後的结果 09/08 23:40
18F：→ kkcard:不能再列举抵税 被查到就~~补税 09/08 23:41
19F：→ kkcard:那你问的这状况 没被查到 就运气好 被查到 09/08 23:41
20F：→ kkcard:被查到就看保险公司怎做了 XD 09/08 23:42
21F：推 bluekizuki:这种…理赔科会主动向保户了解的… 09/09 09:03