作者zivking (1864)
看板Insurance
標題Re: [理賠] prp現在是不是不會再賠了？
時間Sat Apr 12 02:04:56 2025
https://i.imgur.com/iFGZlZ1.jpeg
PRP自體血小板血漿注射療法，
其適應症主要是針對「軟組織」包括韌帶、軟骨的傷害，
這部分可有臺大PRP注射說明書及高榮醫訊可供參照。
https://i.imgur.com/zfzJ1Uo.jpeg
https://i.imgur.com/wCphAjG.jpeg
而你這次所爭執的，
是移除固定器後施打PRP是否為必要？
所謂固定器，無論是內固定或外固定，
原理都是利用金屬固定骨折處，
使骨骼斷裂處密合。
內固定：
https://i.imgur.com/FhBavsw.jpeg
外固定：
https://i.imgur.com/pWwdpjd.jpeg
由此可知，固定器是固定在骨骼上，
移除後固定器縱在骨骼上會短暫留下孔洞，
然一段時日後該孔洞會自然密合。
PRP適應症主要係針對軟組織已如前述，
移除固定器則是在骨骼上留下孔洞，
所以注射PRP對骨骼孔洞密合無直接的作用，
依必要性原則，
保險人當然不必給付PRP費用。
而評議中心也是以必要性作為判斷標準，
以「PRP」作為關鍵字在評議書查詢系統查詢，
爭議類型多是為必要性醫療。
https://i.imgur.com/azr9QPu.jpeg
隨便拉一個評議書以113年評字第3857號為例，
評議中心協助兩造爭點整理後的爭點，
為PRP對治療該疾患是否有必要性？
徵詢醫療顧問意見，
顧問意見說的很清楚，
如果是肌腱或肩盂唇撕裂，
那就符合PRP適應症，
保險公司就該負擔給付責任，
反之若只是挫傷、拉傷則是無必要性。
https://i.imgur.com/PghRbaM.jpeg
相同見解如113評3578
https://i.imgur.com/nLrj3rq.jpeg
綜上，PRP並不是不賠，
而是你移除固定器後遺留下的傷勢，
並不符合PRP適應症，
當然就沒有必要性。
至於PRP是否為指示用藥？
可參這篇：
https://i.imgur.com/stCf1yy.jpeg
https://i.imgur.com/ZfCgzRs.jpeg
最後，SVCC你也真好笑，
你在保險板這麼久，
爭點都抓不到，
連有規定移除固定器不能打PRP這種話都講得出來XD
勸你不要只把時間只花在菜單文下推文，
而是多讀點書才能幫助你的保險事業。
※ 引述《trygong (踹共)》之銘言：
: 很想問現在住院實支實付
: prp是不是一律不賠了？
: 本人2023年車禍，腳關節平台完全骨折
: 嚴重傷及軟骨組織
: 住院開刀施打prp加速軟組織增生
: 保險公司本來不賠
: 後來走申訴才甘願理賠
: 一年後再住院開刀移除內固定器
: 一樣施打prp治療軟組織
: 這次保險公司非常強硬，不理賠prp
: 走評議申訴也判我輸
: 理由是他們的醫療團隊顧問認為prp僅適用慢性關節傷害
: 不適用急性創傷，與保單第十條第五項醫師指示用藥不符
: 不符醫療常規所以不理賠
: 但我申訴評議有提到，本人保單條款還有第十條第九項
: 超過全民健保之住院醫療費用
: 且保單條款上也並無寫明prp除外
: 竟然評議還判我敗訴，那條款白紙黑字是寫假的嗎？
: 醫療團隊顧問的意見可以凌駕本人主治醫師的治療判斷？
: 而且第一次有理賠，第二次就不理賠，標準變來變去
: 我是因為第一次有賠才接受自費prp，本以為有上次標準
: 這次理應會賠，結果變來變去的讓保戶無所適從
: 是要我們保戶以後住院還要親自打電話問保險公司賠不賠嗎？
: 那這樣以後是否都看保險公司心情？只要他們醫療團隊認為不合理
: 可以通通都拒賠？那花錢買保險是作何用？
: 全憑他們心情要賠不賠的？有這樣穩贏的嗎？
: 想請問到底是我不合理還是他們不合理？
: 走法院小額訴訟贏面有多大？
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.194.9.248 (臺灣)
※ 文章網址: https://webptt.com/m.aspx?n=bbs/Insurance/M.1744394698.A.A7B.html
※ 編輯: zivking (123.194.9.248 臺灣), 04/12/2025 02:09:03
※ 編輯: zivking (123.194.9.248 臺灣), 04/12/2025 02:11:00
1F：推 hank0624: Ｚ大未免太好心了吧！連基本資料都附上去04/12 09:29
2F：→ zivking: 總得有人把他們從美夢中叫醒04/12 09:53
※ 編輯: zivking (123.194.9.248 臺灣), 04/12/2025 10:03:49
3F：→ guyver: 我現在都佛系，你說什麼都對，不用刻意去叫醒別人 04/12 16:42
4F：推 svcc: 所以你看醫生 拿這個去質疑醫生這個沒用 那個沒用 ？那你自 04/12 21:08
5F：→ svcc: 己職業就好了 04/12 21:08
6F：推 svcc: 真的無效應該也是要問醫生為什麼亂用 ，不是質疑病患打prp幹 04/12 21:13
7F：→ svcc: 嘛 04/12 21:13
8F：→ zivking: 沒有人說PRP無效，而是若非適應症，則無必要性；像棒球、 04/12 21:40
9F：→ zivking: 網球選手常見肩關節或手肘韌帶等軟組織問題，在無斷裂或 04/12 21:40
10F：→ zivking: 破損情形下，PRP是有效果的，且有足夠文獻及經雙盲測驗 04/12 21:40
11F：→ zivking: 及臨床實證。但若是在其他疾病，例如目前醫學文獻也有認 04/12 21:40
12F：→ zivking: 為PRP在口外植牙手術方面有使牙齦骨頭增生的效果，不過 04/12 21:40
13F：→ zivking: 目前相關文獻仍是少數，實證上的數據也是不多，所以在治 04/12 21:40
14F：→ zivking: 療上並非普遍做法，說服保險公司保險給付的可能性就非常 04/12 21:40
15F：→ zivking: 低，另外在鼻軟骨以PRP也是有同樣問題。其實在健保給付 04/12 21:41
16F：→ zivking: 制度下，醫院、醫師鼓勵自費醫療屬於常見，也未違反醫療 04/12 21:41
17F：→ zivking: 法規，例如在老人置換人工膝關節情形，一般多數老人無特 04/12 21:41
18F：→ zivking: 殊需求如高強度運動等高磨耗關節情形，使用健保給付的人 04/12 21:41
19F：→ zivking: 工膝關節足矣，但醫院及醫生還是會列出超過健保給付須部 04/12 21:41
20F：→ zivking: 分負擔的型號供其選擇，那你會問醫師為何提供自費選項的 04/12 21:41
21F：→ zivking: 材料供你選擇嗎？真的呵呵 04/12 21:41
22F：推 miauah: Z大的說明真的非常專業完整 04/13 01:06
23F：→ REAW: 專業推 04/13 10:30
24F：→ pippen2002: 挫傷、拉傷則是無必要性? 哈哈哈! 保險公司號賺錢! 04/13 18:52
25F：推 awei181: 推專業無私 04/13 23:10
26F：推 xlove: 學習了謝謝 04/17 12:51
27F：推 greatime: 病患如何於醫療諮詢時藉由這麼專業的資料來決定是否採 04/20 12:28
28F：→ greatime: 納醫師建議？若保險公司認為醫師建議有誤，是否應由保險 04/20 12:28
29F：→ greatime: 公司先行理賠，再向醫療院所或醫師求償？還是應由保戶向 04/20 12:28
30F：→ greatime: 醫師求償？這個責任歸屬在誰身上？ 04/20 12:28
31F：推 Maninck: 為何要先行理賠？保險公司選擇超過時間付利息不行嗎？ 04/20 12:43
32F：推 greatime: 後來有看到Z大下篇4/12 22:49的推文有回答到我的問題， 04/20 20:03
33F：→ greatime: 謝謝～ 04/20 20:03
34F：推 greatime: 由那段推文可以知道 某醫療處置的必要性 真的是保戶有責 04/20 20:06
35F：→ greatime: 任去判斷 所以向醫師諮詢時便有必要自行向醫師確認 04/20 20:06