※ 引述《Oikeiosis (怎麼啦)》之銘言： : ※ 引述《chancemore (嗯)》之銘言： : : 看了Oikeiosis大的回文 : : 大概就是一個結論 : : 就是會有這些問題 : : 都是醫界的錯 : : 誰叫醫師死愛賺錢 : : 健保局和公衛大老都沒錯 : : 健保問題盤根錯節 : : 當然我承認健保連年虧損 : : 醫界也是佔有一個角色 : : 但其他更多因素也該討論 : : 包括民眾 健保局 和公衛大老 : : 都是健保虧損的兇手之一 : : 沒有人可以自外 : : 也不是什麼都怪醫界就可以解決問題 : 基本上 健保的問題有很多是從制度設計就可以看出來的後果 : 醫生面臨這種制度本來也就沒有太多可以選擇的空間 : : 基本上健保這種制度 : : 本來就注定虧損 : : 夢想人人就醫無障礙的烏托幫 : : 本來就一定輸給人的貪念 : : 慾望無止盡 預算卻有限 : : 當然一定虧損 : 不同國家會採取不同的制度 : 不同制度會產生不同的問題 也不見得是虧損的問題 : 比如說德國、加拿大原則上沒有什麼虧損的問題 : 只是病人排門診要預約幾個月才能看的問題 : 而像是英國公醫制 同時有排隊排很久跟醫療資源無效率的問題 也不算是虧損 : 不同制度有不同後果 就看是誰來承擔什麼後果的差異而已 : : 因為醫療本來就不該無障礙 : : 一個基本的就醫門檻設立在那邊 : : 才不會造成醫療浪費 : : 那些窮苦的民眾 : : 應該獨立出來補助才對 : : 而不是全民幾無差別的就醫方式 : 現行健保的部份負擔就是某種就醫門檻 : 只是對於偏遠地區這門檻可能還太高 而對於都市中產階級這門檻又太低 : 而且如果面對到癌症、洗腎等等重大疾病 絕大多數的民眾都算是窮苦民眾 癌症沒有再分啥貧苦不貧苦的 : : 我們來討論診察費的問題 : : 這個東西基本上就是死局 : : 1.醫師因為診察費很低 所以必需多看病人維持收入 : : 2.健保因為要控制預算 所以把醫師的診察費降的很低 : : 3.民眾因為看病便宜方便 所以去醫院跟逛菜市場一樣 : : 為何是死局? : : 1.只要是人都會想多賺錢 醫師也不例外 : : 什麼行業都一樣 這提供衝量的誘因 : : 這並不是錯 這是人之常情 : : 診察費給的低 醫師不多看診連一個月要10萬都很困難 : : 2.醫師衝量造成健保支出上升 : : 所以健保局為避免虧損 : : 訂定合理門診量 並且加強核刪 : : 變相降低醫師診察費 : : 降低的結果造成醫師收入下降 於是更去衝量 : : 造成惡性循環 : 保險的問題是資訊不對稱的問題 : 對於保險公司來講 對高風險的要保人收高保費甚至拒收 低風險的要保人低保費 : 這是合理的合約設計 : 但是要保人比保險公司更清楚自己的風險 : 於是保險公司只好提高平均保費來打平高風險要保人假裝成低風險要保人的保險損失 : 最後真正低風險的要保人因為保費太高而不想保 : 然後惡性循環 最後所有的要保人都退出保險 這個保險就完了 : 這是所有有資訊不對稱問題的保險都面對的問題 : 保險公司只能嚴查欺騙跟努力拉低風險人加保來延緩這個崩潰 : 而全民健保運用了公權力 強制所有人加保 所以少了一個崩潰點 : 但是卻也造成保費難以調漲 健保局無法用提高保費來打平高低風險差異間的損失 : 而使得欺騙成為這個保險最主要崩潰的重點 : 這裡的欺騙倒也不是我們平常蓄意的謊言欺騙 : 而是指超出預期風險外的保險支出 : （保險公司原本認為這人很健康、花不了多少錢，結果實際上卻超出預期甚多） : 當這個預期外風險越多 這個保險就崩潰的越快 : 當健保實施時 還沒有引入總額給付制 : 每年預期外的風險成長高達兩位數以上的百分比 : 這個風險丟給健保局 健保局就倒 丟給政府 政府也要倒 丟給民眾 民眾就退出健保 : 所以只好引入總額給付制 : 把這個風險丟給決定醫療支出把關者的醫生 醫療支出把管者絕對不是醫生 而是病人 家屬 和醫師 護理人員的共通決定 如果說為了支出把關 如果趙你想像中的制度 心導管第一次guidewire過失敗 是不是不要再做了? 癌症末期 年紀大 是不是不該治療了? 這個月額度到了 是不是不該執行醫療行為了? 非第一線的醫療人員 總是可以用統計學的角度 保險學的概念 商業經營的模式 來看待醫療行為 再來說醫師浪費 真是很有醫德阿 楊志良還說過 死前一天還在輸血 照X光片是醫療浪費 根本就犯了邏輯上最根本的錯誤 如果不輸血 照片子診斷 進而治療 可能根本活不到死前一天 病且也忽略家屬期待 就像公衛學者最愛說的 醫療是服務業 客戶至上 當說要以服務家屬 為目的 卻又質疑服務家屬的醫療行為 不是犯了最原始邏輯上的矛盾? 醫療上有些行為 確實是治療家屬 對病人只是拖延 : 如果醫生把醫療支出把關的很好 則醫生應該可以在健保制度裡獲得合理的報酬 各種進步的儀器 藥物一直推出 近年來各大藥廠投入不少的癌症治療藥物 藥物當然價格高 家屬通常也會抱持最後希望 即使臨床試驗不多 把醫療支出定死 然後再把責任丟給醫師 根本就是非常不負責任 非常不人性的做法 當然也只有冷血的公衛殺手才做的出來 : 而如果醫生放任衝量 任憑醫療資源浪費 則醫生就要承擔總額以外的風險 然後如果想避免 請病人家屬自費 衛生署的態度又是怎樣? : 換句話說 總額給付的精神是希望讓誰做的決定 就讓誰承擔這個決定的財務後果 : 只可惜 實際給付制度以量計酬的原則反而是鼓勵衝量 懲罰把關 非常棒的推卸責任 冷血 殘酷的想法 : 所以醫生等於是被鼓勵做出減少自己酬勞的決定 : 可是現實中 醫生並不完整的了解整個保險市場 所以醫療到底是服務業 醫療業 還是保險業? 如果你說是保險業 我們能不能說 因為你有抽煙的歷史 所以你得肺癌 不能出險 請全部自費? 因為你有血脂過高 高血壓 又有糖尿病 又沒定期回診 追蹤服藥 PRIMARY PTCA+STENT 請全部自費? : 於是只能片段的得知自己本來按照制度鼓勵做的決策反而減少自己的收入 : 這種違反常識的結果必然是有萬惡的壞人陰謀陷害而來 : 所以醫生極端厭惡健保局 : 連健保局為了保護醫生收入、延遲破產的嚴審回推都痛恨的無以復加 保護一個月五萬的收入? 當然健保當初設計 就帶著濃厚左派色彩 目的就是削減醫療人員收入到一個月約五至八萬 然後呢? 自費市場變成王道 : 這是很令人遺憾的後果 可是其實在制度設計之初 : 應該都是可以預見 只是不知道速度 不知道何時會發生而已 當然可以預見 並且是他們樂見的 : : 以上 造成醫護人員勞累 醫療品質下降 : : 再加上民眾看病便宜方便 增加看病誘因 : : 所以民眾也愛去醫院 醫師需要多看病人 : : 所以兩個因素加在一起兩相好 : : 要解決這方法只有一個 但這又和健保設立原意背道而馳 解決就直接廢掉 根本出發點就出了問題 至為了政策買票 (不幸的又選輸) : : 也就是增加民眾就醫的門檻 : : 比如說 民眾去醫學中心看病本來只需要四五百元 : : 現在提高到一千元 一千五百元 : : 這個方法可以篩選出 : : 真正需要看病的人 所以去醫院的病患數量會減少 : : 如果看病變貴 病患一定非不得已不會去 : : 所以就醫次數會下降 而因就醫次數下降 : : 醫院向健保局申報的量下降 減少健保財務問題 : : 健保局即使提高醫師診察費也不會虧損 : : 醫師診察費高了 也不需要看太多病人即可維持一定收入 : : (或者是說 也沒這麼多病人可看 : : 因為看病變貴了 很多病人可能買買成藥 : : 不得已不會去看醫師) : : 不但減少醫護人員負擔 民眾看診品質也提升(醫師看一個病人的時間拉長) : : 但 這又不可能實行 : : 因為提高就醫門檻 : : 一定會沒選票 會被民眾罵翻 : : 也和健保當初設立的想法違背 應該說要落實分及醫療 回歸最根本的醫療體制 大部分的疾病 都是常見疾病 在中型醫院以下即可處理 照護也較好 應該提高飛轉診 直接掛號的費用 : : 所以根本不可能實行 : : 所以唯一折衷辦法就是 : : 健保不再什麼都保 : : 收入一定門檻以下的低收入戶全保 : : 一定收入以上則只保重大疾病 : : 小病不健保給付 唯有如此才可以減少醫療浪費 : : 只要健保什麼都保一天 : : 醫療虧損就會持續一天 : 基本上 如果醫生對自己的薪水沒有很高的預期 : 每天只要看30個病人就很滿足 而且很嚴格的把醫療支出都把關起來 然後就會被投訴拒絕病人 或是增加減低醫師收入 增加醫療人數 如股健保不漲價 : 問題就不會是虧損的問題 而會變成醫生總額管制的問題 還有病人掛不到號的問題 : 其實在嚴格轉診的國家 掛不到號、醫生看病看太慢一直是最主要的問題 : 但是台灣的病人也有很強的預期希望當天掛號就可以當天看到醫生 : 這個預期跟醫生預期自己的收入很高一樣很強 : 所以如果改成這種方式 病人就會痛批根本看不到病 草菅人命 : 用現在的方式 就是醫生痛批硬搶醫生收入 罔顧醫療品質 : 說到底就是 大家心裡都有一個太強的想像 跟現實一不符就會大發牢騷 忽略健保實施後 自費市場造成的人才移動也是個問題 偏偏高官常常忽視這塊 然後動用關係 把自己子女 親戚 送到自費市場多的科別 通常也是低風險科別 -- On a given day, a given circumstance, you think you have a limit. And you then go for this limit and you touch this limit, and you think, "Okay, this is the limit." As soon as you touch this limit, something happens and you seddenly can go a little bit further. With your mind power, your determination, your instinct, and the experience as well, you can fly very high. ~Ayrton Senna da Silva --

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