※ 引述《Oikeiosis (怎麽啦)》之铭言： : ※ 引述《chancemore (嗯)》之铭言： : : 看了Oikeiosis大的回文 : : 大概就是一个结论 : : 就是会有这些问题 : : 都是医界的错 : : 谁叫医师死爱赚钱 : : 健保局和公卫大老都没错 : : 健保问题盘根错节 : : 当然我承认健保连年亏损 : : 医界也是占有一个角色 : : 但其他更多因素也该讨论 : : 包括民众 健保局 和公卫大老 : : 都是健保亏损的凶手之一 : : 没有人可以自外 : : 也不是什麽都怪医界就可以解决问题 : 基本上 健保的问题有很多是从制度设计就可以看出来的後果 : 医生面临这种制度本来也就没有太多可以选择的空间 : : 基本上健保这种制度 : : 本来就注定亏损 : : 梦想人人就医无障碍的乌托帮 : : 本来就一定输给人的贪念 : : 慾望无止尽 预算却有限 : : 当然一定亏损 : 不同国家会采取不同的制度 : 不同制度会产生不同的问题 也不见得是亏损的问题 : 比如说德国、加拿大原则上没有什麽亏损的问题 : 只是病人排门诊要预约几个月才能看的问题 : 而像是英国公医制 同时有排队排很久跟医疗资源无效率的问题 也不算是亏损 : 不同制度有不同後果 就看是谁来承担什麽後果的差异而已 : : 因为医疗本来就不该无障碍 : : 一个基本的就医门槛设立在那边 : : 才不会造成医疗浪费 : : 那些穷苦的民众 : : 应该独立出来补助才对 : : 而不是全民几无差别的就医方式 : 现行健保的部份负担就是某种就医门槛 : 只是对於偏远地区这门槛可能还太高 而对於都市中产阶级这门槛又太低 : 而且如果面对到癌症、洗肾等等重大疾病 绝大多数的民众都算是穷苦民众 癌症没有再分啥贫苦不贫苦的 : : 我们来讨论诊察费的问题 : : 这个东西基本上就是死局 : : 1.医师因为诊察费很低 所以必需多看病人维持收入 : : 2.健保因为要控制预算 所以把医师的诊察费降的很低 : : 3.民众因为看病便宜方便 所以去医院跟逛菜市场一样 : : 为何是死局? : : 1.只要是人都会想多赚钱 医师也不例外 : : 什麽行业都一样 这提供冲量的诱因 : : 这并不是错 这是人之常情 : : 诊察费给的低 医师不多看诊连一个月要10万都很困难 : : 2.医师冲量造成健保支出上升 : : 所以健保局为避免亏损 : : 订定合理门诊量 并且加强核删 : : 变相降低医师诊察费 : : 降低的结果造成医师收入下降 於是更去冲量 : : 造成恶性循环 : 保险的问题是资讯不对称的问题 : 对於保险公司来讲 对高风险的要保人收高保费甚至拒收 低风险的要保人低保费 : 这是合理的合约设计 : 但是要保人比保险公司更清楚自己的风险 : 於是保险公司只好提高平均保费来打平高风险要保人假装成低风险要保人的保险损失 : 最後真正低风险的要保人因为保费太高而不想保 : 然後恶性循环 最後所有的要保人都退出保险 这个保险就完了 : 这是所有有资讯不对称问题的保险都面对的问题 : 保险公司只能严查欺骗跟努力拉低风险人加保来延缓这个崩溃 : 而全民健保运用了公权力 强制所有人加保 所以少了一个崩溃点 : 但是却也造成保费难以调涨 健保局无法用提高保费来打平高低风险差异间的损失 : 而使得欺骗成为这个保险最主要崩溃的重点 : 这里的欺骗倒也不是我们平常蓄意的谎言欺骗 : 而是指超出预期风险外的保险支出 : （保险公司原本认为这人很健康、花不了多少钱，结果实际上却超出预期甚多） : 当这个预期外风险越多 这个保险就崩溃的越快 : 当健保实施时 还没有引入总额给付制 : 每年预期外的风险成长高达两位数以上的百分比 : 这个风险丢给健保局 健保局就倒 丢给政府 政府也要倒 丢给民众 民众就退出健保 : 所以只好引入总额给付制 : 把这个风险丢给决定医疗支出把关者的医生 医疗支出把管者绝对不是医生 而是病人 家属 和医师 护理人员的共通决定 如果说为了支出把关 如果赵你想像中的制度 心导管第一次guidewire过失败 是不是不要再做了? 癌症末期 年纪大 是不是不该治疗了? 这个月额度到了 是不是不该执行医疗行为了? 非第一线的医疗人员 总是可以用统计学的角度 保险学的概念 商业经营的模式 来看待医疗行为 再来说医师浪费 真是很有医德阿 杨志良还说过 死前一天还在输血 照X光片是医疗浪费 根本就犯了逻辑上最根本的错误 如果不输血 照片子诊断 进而治疗 可能根本活不到死前一天 病且也忽略家属期待 就像公卫学者最爱说的 医疗是服务业 客户至上 当说要以服务家属 为目的 却又质疑服务家属的医疗行为 不是犯了最原始逻辑上的矛盾? 医疗上有些行为 确实是治疗家属 对病人只是拖延 : 如果医生把医疗支出把关的很好 则医生应该可以在健保制度里获得合理的报酬 各种进步的仪器 药物一直推出 近年来各大药厂投入不少的癌症治疗药物 药物当然价格高 家属通常也会抱持最後希望 即使临床试验不多 把医疗支出定死 然後再把责任丢给医师 根本就是非常不负责任 非常不人性的做法 当然也只有冷血的公卫杀手才做的出来 : 而如果医生放任冲量 任凭医疗资源浪费 则医生就要承担总额以外的风险 然後如果想避免 请病人家属自费 卫生署的态度又是怎样? : 换句话说 总额给付的精神是希望让谁做的决定 就让谁承担这个决定的财务後果 : 只可惜 实际给付制度以量计酬的原则反而是鼓励冲量 惩罚把关 非常棒的推卸责任 冷血 残酷的想法 : 所以医生等於是被鼓励做出减少自己酬劳的决定 : 可是现实中 医生并不完整的了解整个保险市场 所以医疗到底是服务业 医疗业 还是保险业? 如果你说是保险业 我们能不能说 因为你有抽烟的历史 所以你得肺癌 不能出险 请全部自费? 因为你有血脂过高 高血压 又有糖尿病 又没定期回诊 追踪服药 PRIMARY PTCA+STENT 请全部自费? : 於是只能片段的得知自己本来按照制度鼓励做的决策反而减少自己的收入 : 这种违反常识的结果必然是有万恶的坏人阴谋陷害而来 : 所以医生极端厌恶健保局 : 连健保局为了保护医生收入、延迟破产的严审回推都痛恨的无以复加 保护一个月五万的收入? 当然健保当初设计 就带着浓厚左派色彩 目的就是削减医疗人员收入到一个月约五至八万 然後呢? 自费市场变成王道 : 这是很令人遗憾的後果 可是其实在制度设计之初 : 应该都是可以预见 只是不知道速度 不知道何时会发生而已 当然可以预见 并且是他们乐见的 : : 以上 造成医护人员劳累 医疗品质下降 : : 再加上民众看病便宜方便 增加看病诱因 : : 所以民众也爱去医院 医师需要多看病人 : : 所以两个因素加在一起两相好 : : 要解决这方法只有一个 但这又和健保设立原意背道而驰 解决就直接废掉 根本出发点就出了问题 至为了政策买票 (不幸的又选输) : : 也就是增加民众就医的门槛 : : 比如说 民众去医学中心看病本来只需要四五百元 : : 现在提高到一千元 一千五百元 : : 这个方法可以筛选出 : : 真正需要看病的人 所以去医院的病患数量会减少 : : 如果看病变贵 病患一定非不得已不会去 : : 所以就医次数会下降 而因就医次数下降 : : 医院向健保局申报的量下降 减少健保财务问题 : : 健保局即使提高医师诊察费也不会亏损 : : 医师诊察费高了 也不需要看太多病人即可维持一定收入 : : (或者是说 也没这麽多病人可看 : : 因为看病变贵了 很多病人可能买买成药 : : 不得已不会去看医师) : : 不但减少医护人员负担 民众看诊品质也提升(医师看一个病人的时间拉长) : : 但 这又不可能实行 : : 因为提高就医门槛 : : 一定会没选票 会被民众骂翻 : : 也和健保当初设立的想法违背 应该说要落实分及医疗 回归最根本的医疗体制 大部分的疾病 都是常见疾病 在中型医院以下即可处理 照护也较好 应该提高飞转诊 直接挂号的费用 : : 所以根本不可能实行 : : 所以唯一折衷办法就是 : : 健保不再什麽都保 : : 收入一定门槛以下的低收入户全保 : : 一定收入以上则只保重大疾病 : : 小病不健保给付 唯有如此才可以减少医疗浪费 : : 只要健保什麽都保一天 : : 医疗亏损就会持续一天 : 基本上 如果医生对自己的薪水没有很高的预期 : 每天只要看30个病人就很满足 而且很严格的把医疗支出都把关起来 然後就会被投诉拒绝病人 或是增加减低医师收入 增加医疗人数 如股健保不涨价 : 问题就不会是亏损的问题 而会变成医生总额管制的问题 还有病人挂不到号的问题 : 其实在严格转诊的国家 挂不到号、医生看病看太慢一直是最主要的问题 : 但是台湾的病人也有很强的预期希望当天挂号就可以当天看到医生 : 这个预期跟医生预期自己的收入很高一样很强 : 所以如果改成这种方式 病人就会痛批根本看不到病 草菅人命 : 用现在的方式 就是医生痛批硬抢医生收入 罔顾医疗品质 : 说到底就是 大家心里都有一个太强的想像 跟现实一不符就会大发牢骚 忽略健保实施後 自费市场造成的人才移动也是个问题 偏偏高官常常忽视这块 然後动用关系 把自己子女 亲戚 送到自费市场多的科别 通常也是低风险科别 -- On a given day, a given circumstance, you think you have a limit. And you then go for this limit and you touch this limit, and you think, "Okay, this is the limit." As soon as you touch this limit, something happens and you seddenly can go a little bit further. With your mind power, your determination, your instinct, and the experience as well, you can fly very high. ~Ayrton Senna da Silva --

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