※ 引述《Ecclestone (Freude am Fahren)》之銘言： : ※ 引述《Oikeiosis (怎麼啦)》之銘言： : : 當這個預期外風險越多 這個保險就崩潰的越快 : : 當健保實施時 還沒有引入總額給付制 : : 每年預期外的風險成長高達兩位數以上的百分比 : : 這個風險丟給健保局 健保局就倒 丟給政府 政府也要倒 丟給民眾 民眾就退出健保 : : 所以只好引入總額給付制 : : 把這個風險丟給決定醫療支出把關者的醫生 : 醫療支出把管者絕對不是醫生 而是病人 家屬 和醫師 護理人員的共通決定 : 如果說為了支出把關 : 如果趙你想像中的制度 : 心導管第一次guidewire過失敗 是不是不要再做了? : 癌症末期 年紀大 是不是不該治療了? : 這個月額度到了 是不是不該執行醫療行為了? 這些都是必要的沒錯 問題是 病患的病情發展是由輕至重 理想的制度是家庭醫生長期照顧一定數量的民眾 在疾病初期就加以預防 盡量不要讓疾病發展到嚴重的階段才介入 然而仍然有嚴重的病患則轉介到專科醫生處理 而現在沒有轉診的制度就是把這個初期把關的工作全部丟給病人自己決定 任憑病人在各大醫院shopping 於是醫生面臨到的都是最嚴重的病人 成本自然高漲 初期把關沒作用 後面的成本當然越來越多 : 非第一線的醫療人員 總是可以用統計學的角度 : 保險學的概念 : 商業經營的模式 來看待醫療行為 : 再來說醫師浪費 : 真是很有醫德阿 某些醫療行為本身有必要性沒錯 但是醫療行為的財務結構仍然符合市場定律 這也不是有沒有醫德的問題 就是誘因如何結構如何 行為的決策就如何相對反應而已 : 楊志良還說過 死前一天還在輸血 照X光片是醫療浪費 : 根本就犯了邏輯上最根本的錯誤 : 如果不輸血 照片子診斷 進而治療 : 可能根本活不到死前一天 : 病且也忽略家屬期待 如果健保的大多數資源都配置在照護完就死掉的病患 而不是治癒疾患 恢復健康的病患 總體來說確實是配置錯誤 個別病患來講 沒人知道這病患到底會不會好起來 但是如果整個國家把大多數資源放在救不活的患者 確實一個明顯提昇效益的方式就是立刻把資源轉去救助那些救得活的患者 基本上像是急診、戰地軍醫應該也都有這種觀念吧 : 就像公衛學者最愛說的 : 醫療是服務業 客戶至上 : 當說要以服務家屬 為目的 卻又質疑服務家屬的醫療行為 : 不是犯了最原始邏輯上的矛盾? : 醫療上有些行為 確實是治療家屬 對病人只是拖延 該服務家屬的應該是團隊裡的心理師、宗教支持 拿醫療資源照顧屍體 以便安慰家屬 基本上就是一種不合目的的資源配置扭曲 : : 如果醫生把醫療支出把關的很好 則醫生應該可以在健保制度裡獲得合理的報酬 : 各種進步的儀器 藥物一直推出 : 近年來各大藥廠投入不少的癌症治療藥物 : 藥物當然價格高 家屬通常也會抱持最後希望 : 即使臨床試驗不多 : 把醫療支出定死 然後再把責任丟給醫師 : 根本就是非常不負責任 非常不人性的做法 : 當然也只有冷血的公衛殺手才做的出來 是這樣的嗎？ 一個昂貴、副作用未知、效果在實驗中的新治療法 如果要求病人自費的情況下 有多少病人家屬會為了抱持最後希望而實施？ 更不要說病患本身會受到副作用影響而有更大的痛苦 醫療行為本來就是權衡 權衡健康、財務、康復的可能之間找到一個平衡 當決策的考量不必把財務成本同等的考慮時 本來就是會產生扭曲 這跟公衛不公衛也沒有關係 : : 而如果醫生放任衝量 任憑醫療資源浪費 則醫生就要承擔總額以外的風險 : 然後如果想避免 請病人家屬自費 : 衛生署的態度又是怎樣? 健保局的態度應該是反對醫生勸誘病人從健保轉自費 這會有道德風險 很有可能造成歧視性的照護 尤其是如果同一個疾病健保有給付 結果有的病人是健保出 有的是自費 則醫生醫院、病人與家屬都很難避免對自費病人的愈後期待較高 這是健保局所要極力避免的 : : 換句話說 總額給付的精神是希望讓誰做的決定 就讓誰承擔這個決定的財務後果 : : 只可惜 實際給付制度以量計酬的原則反而是鼓勵衝量 懲罰把關 : 非常棒的推卸責任 冷血 殘酷的想法 ...要不然怎樣叫做承擔責任 熱情 人道的想法 還請分享一下 : : 所以醫生等於是被鼓勵做出減少自己酬勞的決定 : : 可是現實中 醫生並不完整的了解整個保險市場 : 所以醫療到底是服務業 醫療業 還是保險業? : 如果你說是保險業 我們能不能說 : 因為你有抽煙的歷史 所以你得肺癌 不能出險 : 請全部自費? : 因為你有血脂過高 高血壓 又有糖尿病 : 又沒定期回診 追蹤服藥 : PRIMARY PTCA+STENT 請全部自費? 醫生的定位怎麼樣這本來就是複雜的問題 這也是為什麼很多人都說要加強醫學倫理的一個切入點 因為任何一個決定都會面臨到不同的後果 如果決策有這麼簡單 可以說服務至上 或是全部商業保險原則處理 那何須倫理考慮？ 而另外 抽煙的人要支付煙品健康捐 這些費用也都拿來補貼健保支出 他們也是有為自己的高風險行為付出代價 : : 於是只能片段的得知自己本來按照制度鼓勵做的決策反而減少自己的收入 : : 這種違反常識的結果必然是有萬惡的壞人陰謀陷害而來 : : 所以醫生極端厭惡健保局 : : 連健保局為了保護醫生收入、延遲破產的嚴審回推都痛恨的無以復加 : 保護一個月五萬的收入? : 當然健保當初設計 就帶著濃厚左派色彩 : 目的就是削減醫療人員收入到一個月約五至八萬 : 然後呢? 自費市場變成王道 首先更正一點 自費市場在醫療支出中佔不到四成 看起來也不會爆增 接著就是請教一點 你認為醫生如果沒有醫生員額管制的保護 還能拿到什麼五萬到八萬嗎？ 在會計師事務所初任審計 lv 1 本薪也不過三萬多 有律師執照後 到律師事務所的初任律師 本薪也是三萬多在掙扎 請問是不是有什麼邪惡的左派來控制了會計師界和律師界？ : : 這是很令人遺憾的後果 可是其實在制度設計之初 : : 應該都是可以預見 只是不知道速度 不知道何時會發生而已 : 當然可以預見 並且是他們樂見的 : 解決就直接廢掉 根本出發點就出了問題 至為了政策買票 : (不幸的又選輸) : 應該說要落實分及醫療 回歸最根本的醫療體制 : 大部分的疾病 都是常見疾病 在中型醫院以下即可處理 照護也較好 : 應該提高飛轉診 直接掛號的費用 分四級轉診是健保的原始規劃啊 也是被醫師公會強力反彈才妥協到今天的地步 : : 基本上 如果醫生對自己的薪水沒有很高的預期 : : 每天只要看30個病人就很滿足 而且很嚴格的把醫療支出都把關起來 : 然後就會被投訴拒絕病人 : 或是增加減低醫師收入 增加醫療人數 如股健保不漲價 : : 問題就不會是虧損的問題 而會變成醫生總額管制的問題 還有病人掛不到號的問題 : : 其實在嚴格轉診的國家 掛不到號、醫生看病看太慢一直是最主要的問題 : : 但是台灣的病人也有很強的預期希望當天掛號就可以當天看到醫生 : : 這個預期跟醫生預期自己的收入很高一樣很強 : : 所以如果改成這種方式 病人就會痛批根本看不到病 草菅人命 : : 用現在的方式 就是醫生痛批硬搶醫生收入 罔顧醫療品質 : : 說到底就是 大家心裡都有一個太強的想像 跟現實一不符就會大發牢騷 : 忽略健保實施後 自費市場造成的人才移動也是個問題 : 偏偏高官常常忽視這塊 : 然後動用關係 把自己子女 親戚 送到自費市場多的科別 : 通常也是低風險科別 問題是什麼？ 笨蛋都在四大科 強者都在低風險科？ --

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