※ 引述《Ecclestone (Freude am Fahren)》之铭言： : ※ 引述《Oikeiosis (怎麽啦)》之铭言： : : 当这个预期外风险越多 这个保险就崩溃的越快 : : 当健保实施时 还没有引入总额给付制 : : 每年预期外的风险成长高达两位数以上的百分比 : : 这个风险丢给健保局 健保局就倒 丢给政府 政府也要倒 丢给民众 民众就退出健保 : : 所以只好引入总额给付制 : : 把这个风险丢给决定医疗支出把关者的医生 : 医疗支出把管者绝对不是医生 而是病人 家属 和医师 护理人员的共通决定 : 如果说为了支出把关 : 如果赵你想像中的制度 : 心导管第一次guidewire过失败 是不是不要再做了? : 癌症末期 年纪大 是不是不该治疗了? : 这个月额度到了 是不是不该执行医疗行为了? 这些都是必要的没错 问题是 病患的病情发展是由轻至重 理想的制度是家庭医生长期照顾一定数量的民众 在疾病初期就加以预防 尽量不要让疾病发展到严重的阶段才介入 然而仍然有严重的病患则转介到专科医生处理 而现在没有转诊的制度就是把这个初期把关的工作全部丢给病人自己决定 任凭病人在各大医院shopping 於是医生面临到的都是最严重的病人 成本自然高涨 初期把关没作用 後面的成本当然越来越多 : 非第一线的医疗人员 总是可以用统计学的角度 : 保险学的概念 : 商业经营的模式 来看待医疗行为 : 再来说医师浪费 : 真是很有医德阿 某些医疗行为本身有必要性没错 但是医疗行为的财务结构仍然符合市场定律 这也不是有没有医德的问题 就是诱因如何结构如何 行为的决策就如何相对反应而已 : 杨志良还说过 死前一天还在输血 照X光片是医疗浪费 : 根本就犯了逻辑上最根本的错误 : 如果不输血 照片子诊断 进而治疗 : 可能根本活不到死前一天 : 病且也忽略家属期待 如果健保的大多数资源都配置在照护完就死掉的病患 而不是治癒疾患 恢复健康的病患 总体来说确实是配置错误 个别病患来讲 没人知道这病患到底会不会好起来 但是如果整个国家把大多数资源放在救不活的患者 确实一个明显提昇效益的方式就是立刻把资源转去救助那些救得活的患者 基本上像是急诊、战地军医应该也都有这种观念吧 : 就像公卫学者最爱说的 : 医疗是服务业 客户至上 : 当说要以服务家属 为目的 却又质疑服务家属的医疗行为 : 不是犯了最原始逻辑上的矛盾? : 医疗上有些行为 确实是治疗家属 对病人只是拖延 该服务家属的应该是团队里的心理师、宗教支持 拿医疗资源照顾屍体 以便安慰家属 基本上就是一种不合目的的资源配置扭曲 : : 如果医生把医疗支出把关的很好 则医生应该可以在健保制度里获得合理的报酬 : 各种进步的仪器 药物一直推出 : 近年来各大药厂投入不少的癌症治疗药物 : 药物当然价格高 家属通常也会抱持最後希望 : 即使临床试验不多 : 把医疗支出定死 然後再把责任丢给医师 : 根本就是非常不负责任 非常不人性的做法 : 当然也只有冷血的公卫杀手才做的出来 是这样的吗？ 一个昂贵、副作用未知、效果在实验中的新治疗法 如果要求病人自费的情况下 有多少病人家属会为了抱持最後希望而实施？ 更不要说病患本身会受到副作用影响而有更大的痛苦 医疗行为本来就是权衡 权衡健康、财务、康复的可能之间找到一个平衡 当决策的考量不必把财务成本同等的考虑时 本来就是会产生扭曲 这跟公卫不公卫也没有关系 : : 而如果医生放任冲量 任凭医疗资源浪费 则医生就要承担总额以外的风险 : 然後如果想避免 请病人家属自费 : 卫生署的态度又是怎样? 健保局的态度应该是反对医生劝诱病人从健保转自费 这会有道德风险 很有可能造成歧视性的照护 尤其是如果同一个疾病健保有给付 结果有的病人是健保出 有的是自费 则医生医院、病人与家属都很难避免对自费病人的愈後期待较高 这是健保局所要极力避免的 : : 换句话说 总额给付的精神是希望让谁做的决定 就让谁承担这个决定的财务後果 : : 只可惜 实际给付制度以量计酬的原则反而是鼓励冲量 惩罚把关 : 非常棒的推卸责任 冷血 残酷的想法 ...要不然怎样叫做承担责任 热情 人道的想法 还请分享一下 : : 所以医生等於是被鼓励做出减少自己酬劳的决定 : : 可是现实中 医生并不完整的了解整个保险市场 : 所以医疗到底是服务业 医疗业 还是保险业? : 如果你说是保险业 我们能不能说 : 因为你有抽烟的历史 所以你得肺癌 不能出险 : 请全部自费? : 因为你有血脂过高 高血压 又有糖尿病 : 又没定期回诊 追踪服药 : PRIMARY PTCA+STENT 请全部自费? 医生的定位怎麽样这本来就是复杂的问题 这也是为什麽很多人都说要加强医学伦理的一个切入点 因为任何一个决定都会面临到不同的後果 如果决策有这麽简单 可以说服务至上 或是全部商业保险原则处理 那何须伦理考虑？ 而另外 抽烟的人要支付烟品健康捐 这些费用也都拿来补贴健保支出 他们也是有为自己的高风险行为付出代价 : : 於是只能片段的得知自己本来按照制度鼓励做的决策反而减少自己的收入 : : 这种违反常识的结果必然是有万恶的坏人阴谋陷害而来 : : 所以医生极端厌恶健保局 : : 连健保局为了保护医生收入、延迟破产的严审回推都痛恨的无以复加 : 保护一个月五万的收入? : 当然健保当初设计 就带着浓厚左派色彩 : 目的就是削减医疗人员收入到一个月约五至八万 : 然後呢? 自费市场变成王道 首先更正一点 自费市场在医疗支出中占不到四成 看起来也不会爆增 接着就是请教一点 你认为医生如果没有医生员额管制的保护 还能拿到什麽五万到八万吗？ 在会计师事务所初任审计 lv 1 本薪也不过三万多 有律师执照後 到律师事务所的初任律师 本薪也是三万多在挣扎 请问是不是有什麽邪恶的左派来控制了会计师界和律师界？ : : 这是很令人遗憾的後果 可是其实在制度设计之初 : : 应该都是可以预见 只是不知道速度 不知道何时会发生而已 : 当然可以预见 并且是他们乐见的 : 解决就直接废掉 根本出发点就出了问题 至为了政策买票 : (不幸的又选输) : 应该说要落实分及医疗 回归最根本的医疗体制 : 大部分的疾病 都是常见疾病 在中型医院以下即可处理 照护也较好 : 应该提高飞转诊 直接挂号的费用 分四级转诊是健保的原始规划啊 也是被医师公会强力反弹才妥协到今天的地步 : : 基本上 如果医生对自己的薪水没有很高的预期 : : 每天只要看30个病人就很满足 而且很严格的把医疗支出都把关起来 : 然後就会被投诉拒绝病人 : 或是增加减低医师收入 增加医疗人数 如股健保不涨价 : : 问题就不会是亏损的问题 而会变成医生总额管制的问题 还有病人挂不到号的问题 : : 其实在严格转诊的国家 挂不到号、医生看病看太慢一直是最主要的问题 : : 但是台湾的病人也有很强的预期希望当天挂号就可以当天看到医生 : : 这个预期跟医生预期自己的收入很高一样很强 : : 所以如果改成这种方式 病人就会痛批根本看不到病 草菅人命 : : 用现在的方式 就是医生痛批硬抢医生收入 罔顾医疗品质 : : 说到底就是 大家心里都有一个太强的想像 跟现实一不符就会大发牢骚 : 忽略健保实施後 自费市场造成的人才移动也是个问题 : 偏偏高官常常忽视这块 : 然後动用关系 把自己子女 亲戚 送到自费市场多的科别 : 通常也是低风险科别 问题是什麽？ 笨蛋都在四大科 强者都在低风险科？ --

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