http://www.chihchih.net/2014/06/blog-post_26.html#ixzz36AZTWKzs 醫療人球，全面啟動！ 文/ 劉育志 很多人可能未曾有過住院的經驗，也可能對於健保制度非常不熟，但是你肯定要認識一下 DRG這個東西，因為它將會深深地影響每一個人，而你極有可能就是下一個「人球」。 從2014年7月1日起有許多疾病被納入DRG的範疇，涵蓋了男人、女人、老人、小孩。DRG是 「住院診斷關聯群支付制度」的縮寫，最主要的差異就是採用「論病計酬」，而非過去的 「論量計酬」。DRG將疾病歸類，歸屬於同一類的疾病會被標上「均一價」，縱使在住院 過程中的檢查不同、治療不同、用藥不同、術式不同、住院天數不同，卻都會得到同樣的 給付。 美其名是為了強化醫療管理的效率，提升醫療利用與醫療品質，其實最主要的目的就是控 制醫療費用。由於DRG的詳細內容相當龐雜又艱澀難懂，所以大多數人全然不清楚葫蘆裡 賣的是什麼藥，更不清楚這樣的制度對自己是利還是弊。 小妹妹、大塊頭 吃飯均一價？ 如果把「肚子餓」當成一項診斷，然後用來講解DRG應該會比較好懂。假設政府對吃一頓 飯的價格訂出「下限臨界點」與「上限臨界點」，分別為40元與530元，並要求全台灣的 餐廳都要遵守。任何人均可隨意到這些餐廳用餐，一律吃到治好「肚子餓」為止。若吃掉 的餐費介於40元與530元之間，政府會支付一筆定額給餐廳，讓我們假設政府制定的「支 付定額」是90元。 今天若是一位八歲的小妹妹來餐廳用餐，老闆肯定會很開心，因為小妹妹食量小，可能吃 65元就飽了，不過老闆能夠領到90元，賺得25元毛利。 相反的，若是一個十八歲身材粗壯的男大生進到餐廳用餐，老闆的臉就綠了，因為男大生 狼吞虎嚥吃掉530元，但是老闆依然只能領到90元，也就是虧損440元。 若是一群橄欖球隊員前來用餐，個個都是大胃王，老闆鐵定欲哭無淚，恨不得提早打烊。 全面施行這樣的制度有可能提升「用餐品質」嗎？當然不可能。這些餐廳老闆只會想盡辦 法來增加毛利、規避虧損。所以開始在店裡貼滿Hello Kitty，吸引小妹妹們前來用餐， 另一方面還會換上又低又矮的桌椅，或者刻意只賣兒童餐，讓食量驚人的男大生知難而退 。 我們都很清楚八歲和十八歲的食量不一樣，試圖替餐費訂出「支付定額」是不切實際的想 法。同樣的，十八歲和八十歲的健康狀況絕對是天差地遠，偏偏我們卻試圖強行規定「同 病同酬」。既然我們無法強迫餐廳虧本提供餐點，又如何期待醫院虧本提供醫療。 下方是DRG的圖解，實際發生之醫療費用若像A便會有盈餘，若像B和C就是虧損。 在了解DRG的概念之後，讓我們來看些實際的例子。 撿回斷指，要接？還是要丟？ 斷指是常見的意外傷害，如果能將斷指作妥善保存並及時送到醫院，整形外科醫師便有機 會以顯微手術來接續斷指。 依據分類，斷指病患會被歸入「手損傷手術」的DRG中，平均住院日為四天。值得注意的 是，無論是接續斷指或直接進行截肢，健保皆是給予同樣給付，整個住院療程的支付定額 約為40,000點（以浮動點值0.8元計算，即為32,000元）。 讓我們來比較這兩種手術方式的差異，接續斷指需要配備顯微鏡且須高度專業的整形外科 醫師才有辦法執行，接續一根斷指平均需要三至六個小時。手術結束後還得費心照顧一、 兩個禮拜，患者得絕對臥床，而護理人員每小時都會密集監測斷指的血液循環，期間有一 成的患者會因為血管阻塞而需要再次手術。根據文獻報告接續斷指的成功率約在66%至95% 。不難想像，接續斷指所需投入的人力相當龐大，而醫師還得面對成功與否的壓力。若是 同時接續兩根或更多根斷指，困難度還會大大提高。 相對於接續斷指，直接進行截肢可說是極度輕鬆。不須任何特殊設備且絕大多數的醫師都 能夠執行，手術時間大概三、四十分鐘就綽綽有餘，術後只需要換藥，完全不用擔心血液 循環，亦不會有什麼併發症。技術水平低，術後好照顧，給付一樣多，此舉形同鼓勵「截 肢」，處罰「接指」，你認為會不會影響醫療行為？ 或許有能力接續斷指的整形外科醫師依然會滿懷熱忱，放棄睡眠，兢兢業業地替傷患接手 指，但是醫院老闆恐怕會對「虧本賠錢」相當在意，搞不好還會強迫醫師自行吸收虧損呢 。是的，許多醫院早就計畫要由主治醫師吸收DRG的虧損。 當DRG制度優待「截肢」勝過於「接手指」時，原本沒有能力接續斷指的醫院是否會為了 收益，而直接告訴患者「截肢比較好」呢？ 各位可以想像一下，如果你是醫師，遇到斷指時你會怎麼做？如果你是傷患，又希望受到 什麼樣的治療？ 財前五郎再世也嘆息 接著，我們來看看關於腹腔的手術，在「胰、肝及其吻合性手術」這個DRG中，涵蓋了許 多術式，較單純的有部分肝切除，較複雜的則有胰十二指腸切除術。「胰十二指腸切除術 」正是《白色巨塔》中財前五郎的拿手術式，需要同時切除膽囊、胰頭、十二指腸，並進 行多處腸道吻合，可說是腹腔裡頭最複雜的術式之一，財前五郎需要四個小時，而許多醫 院都需要六至八個小時才能夠完成；至於小範圍的部分肝切除通常一個多小時便能搞定， 術後照顧的複雜度更是不可同日而語。不過DRG制度竟然對這兩種術式一視同仁，規定其 平均住院日為9天，整個住院療程的給付定額約113,000點（以浮動點值0.8元計算，約為 90,000元）。 嚴重程度與複雜程度迥異的兩種疾病採用定額給付已經夠誇張了，若是再將十八歲的年輕 人與八十歲的老年人一視同仁豈不荒謬？ 再讓各位看個關於創傷的例子。假若一位六十歲男性走在路上被人在胸口捅了一刀，利刃 刺穿肺動脈與胸主動脈，立刻引起大量出血。這是需要緊急開胸搶救的嚴重創傷，不過在 DRG中會被歸入「創傷，年齡大於等於18歲，有合併症或併發症」，平均住院日為5天，給 付定額約18,000點（以浮動點值0.8元計算，約為14,000元）。 在DRG的細項裡可以找到太多的荒謬。三根肋骨的閉鎖性骨折與八根或更多肋骨的開放性 骨折被歸在同一類，前者可以在短時間內出院，後者通常會需要加護病房。出生體重小於 一千克的早產兒，若活著出院，會獲得較低的醫療給付，約只有死嬰的55%。吞食肥皂水 、喝農藥及一氧化碳中毒被歸在同一類。連三度燒傷佔體表面積10%至39%的患者皆被歸在 同一類！ 不難想像，DRG絕對會導致「規避虧損、增加毛利」的行為模式。當然，大家不會明講， 只會悄悄地做。凡是病情複雜又棘手的患者，一律會被轉往醫學中心。 在高舉道德旗幟批評醫院「沒醫德，死愛錢」之前，務必要想想，一家願意不惜血本虧損 經營的餐廳究竟能夠撐多久？ 這是場殘酷的飢餓遊戲，官署的態度是「虧要虧醫院，不能虧健保」，醫院的態度當然是 「虧要虧別人，不能虧自己」，醫療人球大賽已經全面啟動，而你我都可能是「人見人不 愛」的那顆球。 註：DRG中分別訂出標準給付額（Standardized Payment Rate，SPR）與各個疾病的相對 權重（Relative Weight，RW），由兩者計算出DRG支付定額，公式為RW × SPR × (1+基 本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。 閱讀更多內容在: 醫療人球，全面啟動！ | 《外科失樂園》 http://www.chihchih.net/2014/06/blog-post_26.html#ixzz36AzuzAAv Follow us: chihchihworld on Facebook -- 旅遊部落格 http://blog.xuite.net/bpnoi0524/wretch?st=c&p=1&w=5291947 個人部落格 http://blog.xuite.net/bpnoi0524/wretch --

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