http://www.chihchih.net/2014/06/blog-post_26.html#ixzz36AZTWKzs 医疗人球，全面启动！ 文/ 刘育志 很多人可能未曾有过住院的经验，也可能对於健保制度非常不熟，但是你肯定要认识一下 DRG这个东西，因为它将会深深地影响每一个人，而你极有可能就是下一个「人球」。 从2014年7月1日起有许多疾病被纳入DRG的范畴，涵盖了男人、女人、老人、小孩。DRG是 「住院诊断关联群支付制度」的缩写，最主要的差异就是采用「论病计酬」，而非过去的 「论量计酬」。DRG将疾病归类，归属於同一类的疾病会被标上「均一价」，纵使在住院 过程中的检查不同、治疗不同、用药不同、术式不同、住院天数不同，却都会得到同样的 给付。 美其名是为了强化医疗管理的效率，提升医疗利用与医疗品质，其实最主要的目的就是控 制医疗费用。由於DRG的详细内容相当庞杂又艰涩难懂，所以大多数人全然不清楚葫芦里 卖的是什麽药，更不清楚这样的制度对自己是利还是弊。 小妹妹、大块头 吃饭均一价？ 如果把「肚子饿」当成一项诊断，然後用来讲解DRG应该会比较好懂。假设政府对吃一顿 饭的价格订出「下限临界点」与「上限临界点」，分别为40元与530元，并要求全台湾的 餐厅都要遵守。任何人均可随意到这些餐厅用餐，一律吃到治好「肚子饿」为止。若吃掉 的餐费介於40元与530元之间，政府会支付一笔定额给餐厅，让我们假设政府制定的「支 付定额」是90元。 今天若是一位八岁的小妹妹来餐厅用餐，老板肯定会很开心，因为小妹妹食量小，可能吃 65元就饱了，不过老板能够领到90元，赚得25元毛利。 相反的，若是一个十八岁身材粗壮的男大生进到餐厅用餐，老板的脸就绿了，因为男大生 狼吞虎咽吃掉530元，但是老板依然只能领到90元，也就是亏损440元。 若是一群橄榄球队员前来用餐，个个都是大胃王，老板铁定欲哭无泪，恨不得提早打烊。 全面施行这样的制度有可能提升「用餐品质」吗？当然不可能。这些餐厅老板只会想尽办 法来增加毛利、规避亏损。所以开始在店里贴满Hello Kitty，吸引小妹妹们前来用餐， 另一方面还会换上又低又矮的桌椅，或者刻意只卖儿童餐，让食量惊人的男大生知难而退 。 我们都很清楚八岁和十八岁的食量不一样，试图替餐费订出「支付定额」是不切实际的想 法。同样的，十八岁和八十岁的健康状况绝对是天差地远，偏偏我们却试图强行规定「同 病同酬」。既然我们无法强迫餐厅亏本提供餐点，又如何期待医院亏本提供医疗。 下方是DRG的图解，实际发生之医疗费用若像A便会有盈余，若像B和C就是亏损。 在了解DRG的概念之後，让我们来看些实际的例子。 捡回断指，要接？还是要丢？ 断指是常见的意外伤害，如果能将断指作妥善保存并及时送到医院，整形外科医师便有机 会以显微手术来接续断指。 依据分类，断指病患会被归入「手损伤手术」的DRG中，平均住院日为四天。值得注意的 是，无论是接续断指或直接进行截肢，健保皆是给予同样给付，整个住院疗程的支付定额 约为40,000点（以浮动点值0.8元计算，即为32,000元）。 让我们来比较这两种手术方式的差异，接续断指需要配备显微镜且须高度专业的整形外科 医师才有办法执行，接续一根断指平均需要三至六个小时。手术结束後还得费心照顾一、 两个礼拜，患者得绝对卧床，而护理人员每小时都会密集监测断指的血液循环，期间有一 成的患者会因为血管阻塞而需要再次手术。根据文献报告接续断指的成功率约在66%至95% 。不难想像，接续断指所需投入的人力相当庞大，而医师还得面对成功与否的压力。若是 同时接续两根或更多根断指，困难度还会大大提高。 相对於接续断指，直接进行截肢可说是极度轻松。不须任何特殊设备且绝大多数的医师都 能够执行，手术时间大概三、四十分钟就绰绰有余，术後只需要换药，完全不用担心血液 循环，亦不会有什麽并发症。技术水平低，术後好照顾，给付一样多，此举形同鼓励「截 肢」，处罚「接指」，你认为会不会影响医疗行为？ 或许有能力接续断指的整形外科医师依然会满怀热忱，放弃睡眠，兢兢业业地替伤患接手 指，但是医院老板恐怕会对「亏本赔钱」相当在意，搞不好还会强迫医师自行吸收亏损呢 。是的，许多医院早就计画要由主治医师吸收DRG的亏损。 当DRG制度优待「截肢」胜过於「接手指」时，原本没有能力接续断指的医院是否会为了 收益，而直接告诉患者「截肢比较好」呢？ 各位可以想像一下，如果你是医师，遇到断指时你会怎麽做？如果你是伤患，又希望受到 什麽样的治疗？ 财前五郎再世也叹息 接着，我们来看看关於腹腔的手术，在「胰、肝及其吻合性手术」这个DRG中，涵盖了许 多术式，较单纯的有部分肝切除，较复杂的则有胰十二指肠切除术。「胰十二指肠切除术 」正是《白色巨塔》中财前五郎的拿手术式，需要同时切除胆囊、胰头、十二指肠，并进 行多处肠道吻合，可说是腹腔里头最复杂的术式之一，财前五郎需要四个小时，而许多医 院都需要六至八个小时才能够完成；至於小范围的部分肝切除通常一个多小时便能搞定， 术後照顾的复杂度更是不可同日而语。不过DRG制度竟然对这两种术式一视同仁，规定其 平均住院日为9天，整个住院疗程的给付定额约113,000点（以浮动点值0.8元计算，约为 90,000元）。 严重程度与复杂程度迥异的两种疾病采用定额给付已经够夸张了，若是再将十八岁的年轻 人与八十岁的老年人一视同仁岂不荒谬？ 再让各位看个关於创伤的例子。假若一位六十岁男性走在路上被人在胸口捅了一刀，利刃 刺穿肺动脉与胸主动脉，立刻引起大量出血。这是需要紧急开胸抢救的严重创伤，不过在 DRG中会被归入「创伤，年龄大於等於18岁，有合并症或并发症」，平均住院日为5天，给 付定额约18,000点（以浮动点值0.8元计算，约为14,000元）。 在DRG的细项里可以找到太多的荒谬。三根肋骨的闭锁性骨折与八根或更多肋骨的开放性 骨折被归在同一类，前者可以在短时间内出院，後者通常会需要加护病房。出生体重小於 一千克的早产儿，若活着出院，会获得较低的医疗给付，约只有死婴的55%。吞食肥皂水 、喝农药及一氧化碳中毒被归在同一类。连三度烧伤占体表面积10%至39%的患者皆被归在 同一类！ 不难想像，DRG绝对会导致「规避亏损、增加毛利」的行为模式。当然，大家不会明讲， 只会悄悄地做。凡是病情复杂又棘手的患者，一律会被转往医学中心。 在高举道德旗帜批评医院「没医德，死爱钱」之前，务必要想想，一家愿意不惜血本亏损 经营的餐厅究竟能够撑多久？ 这是场残酷的饥饿游戏，官署的态度是「亏要亏医院，不能亏健保」，医院的态度当然是 「亏要亏别人，不能亏自己」，医疗人球大赛已经全面启动，而你我都可能是「人见人不 爱」的那颗球。 注：DRG中分别订出标准给付额（Standardized Payment Rate，SPR）与各个疾病的相对 权重（Relative Weight，RW），由两者计算出DRG支付定额，公式为RW × SPR × (1+基 本诊疗加成率+儿童加成率+ CMI加成率+山地离岛地区医院加成率)。 阅读更多内容在: 医疗人球，全面启动！ | 《外科失乐园》 http://www.chihchih.net/2014/06/blog-post_26.html#ixzz36AzuzAAv Follow us: chihchihworld on Facebook -- 旅游部落格 http://blog.xuite.net/bpnoi0524/wretch?st=c&p=1&w=5291947 个人部落格 http://blog.xuite.net/bpnoi0524/wretch --

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