※ 引述《bpnoi (????????????????)》之銘言： : 申請健保給付流程 : ◎健保合約醫院每月將上月所使用藥物、檢查、治療等費用，向健保局申請給付。 : ◎健保局委由該局所聘審核醫師，依每院申請案件數的5%進行抽查，其餘案件給付。 : ◎通過審核者給予，未通過者則發文告知醫院不予給付。 可惜這個案子的城府不夠深 雖然獲得媒體支持, 反擊成功, 但是不夠有力, 也沒什麼實質影響 事件很快就煙消雲散 : ◎未通過審核的醫院可向健保局提出申覆，再不通過，可向衛生署爭議審議委員會 : 提爭議審議，再不通過，可向衛生署訴願委員會提訴願，若上述全未通過，則可 : 向行政法院提民事訴訟。 以事後諸葛來看, 較好的操作應該是 申覆->訴願->行政法院 都跑完才送媒體 就不會被健保局推諉為審查醫師個人問題 而是整個體系都生病了 (包括 健保局,衛生署,法院法官) 這樣才能擊破最後一道關卡「行政法院」的制式判決 當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時， 醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果 已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果， 若保險人醫師之意見僅屬具爭議性或見人見智， 基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。 健保局在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時， 其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及 服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，法院原 則上應承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，而在 判斷餘地範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定。 : ◎民事訴訟若敗訴，健保局確定不會給付該筆費用，醫院必須自行吸收，不得要求 : 病患支付。 : 資料來源：健保局 老人是否應該化療可能也是 controversial 被砍給付的病例絕對不止一個 是很有可能 (申覆->訴願->行政法院) 關關都砍 請看以下連結 http://homepage.vghtpe.gov.tw/~tcfund/magazine/vol4/vol4_2.htm --

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