※ 引述《bpnoi (????????????????)》之铭言： : 申请健保给付流程 : ◎健保合约医院每月将上月所使用药物、检查、治疗等费用，向健保局申请给付。 : ◎健保局委由该局所聘审核医师，依每院申请案件数的5%进行抽查，其余案件给付。 : ◎通过审核者给予，未通过者则发文告知医院不予给付。 可惜这个案子的城府不够深 虽然获得媒体支持, 反击成功, 但是不够有力, 也没什麽实质影响 事件很快就烟消云散 : ◎未通过审核的医院可向健保局提出申覆，再不通过，可向卫生署争议审议委员会 : 提争议审议，再不通过，可向卫生署诉愿委员会提诉愿，若上述全未通过，则可 : 向行政法院提民事诉讼。 以事後诸葛来看, 较好的操作应该是 申覆->诉愿->行政法院 都跑完才送媒体 就不会被健保局推诿为审查医师个人问题 而是整个体系都生病了 (包括 健保局,卫生署,法院法官) 这样才能击破最後一道关卡「行政法院」的制式判决 当保险人审查医师之专业意见与医事服务机构不同时， 医事服务机构必须要举证证明保险人医师之审核结果 已达於「错误」之程度，才可推翻保险人之审核结果， 若保险人医师之意见仅属具争议性或见人见智， 基於社会保险之特性，尚不能谓保险人审核错误。 健保局在办理保险医事服务机构申报之医疗服务案件时， 其所为有关医学原理、病情需要、治疗缓急、医疗能力及 服务行为等之认定，涉及专业性、经验性之判断，法院原 则上应承认行政机关就此等事项之决定有判断余地，而在 判断余地范围内，法院应尊重行政机关之专业认定。 : ◎民事诉讼若败诉，健保局确定不会给付该笔费用，医院必须自行吸收，不得要求 : 病患支付。 : 资料来源：健保局 老人是否应该化疗可能也是 controversial 被砍给付的病例绝对不止一个 是很有可能 (申覆->诉愿->行政法院) 关关都砍 请看以下连结 http://homepage.vghtpe.gov.tw/~tcfund/magazine/vol4/vol4_2.htm --

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