from 台大儿童医院 院讯 http://ntuh.mc.ntu.edu.tw/ch/03_publish/PDF/53_01_认识胎儿手术.pdf 这篇文章对我来说 最深刻的新观念就是关於胎儿生命的认知 也就是 当胎儿的健康我们可以用後天的手术来整治的时候 放弃胎儿的生命就不是唯一的路了 也就是文章的最後一句话 "要不要终结宝宝的生命?" 变成 "我们还可以再为宝宝努力看看~~~" > - 认识胎儿手术 Fetal Surgery 外科部 林文熙／赖鸿绪 在小儿外科的领域，先天性异常疾病是一类较为复 杂，治疗上也较为麻烦的疾病。所谓先天性异常疾病，是 胎儿还在母体内发育阶段，由於基因异常、药物作用或 其他已知或更多是未知的原因，而造成生理机能或构造 上的异常。在医疗进步，外科技术更为精进的今天，大部 分的先天性畸形疾病已可以得到良好的治疗效果，但仍 有一些较为严重的先天性疾病，在治疗上遭遇很大的困 难，治疗後也常伴随长期的合并症也因此有较高的死亡 率，有些甚至无根本的治疗方法，只能施以支持性的疗 法。最严重的一群，甚至於等不到足月产出，就胎死腹中 了。对於这类最严重的先天性异常疾病，科学家们除了致 力於开发最先进的药物及治疗方式外，更将治疗的触角 延伸至胎儿时期，於是胎内治疗的观念以及胎儿手术因 此应运而生。 所谓的胎儿手术（或称胎内手术.宫内手术-fetal surgery）顾名思义就是针对胎儿进行的手术，胎儿在接 受手术後，让胎儿再在子宫内生长发育直到足月再生产 . 胎儿手术最早是由加大旧金山分校(UCSF)的Dr. Harrison 最先发展的，他在1981年首次将一泌尿道阻塞的胎儿从 母体内取出，手术造瘻後，再将胎儿放回子宫等至足月出 生，成为第一个胎儿手术的病例，至今已二十多年了，这 二十多年来，全世界对胎儿手术的发展和研究也写下了 不错的成果，笔者在住院医师时期就对胎儿手术有浓厚 的兴趣，认为这是一种新奇，先进的治疗观念，也有幸得 到院方及科内师长的支持下，在前年底到美国辛辛那提 儿童医院胎儿照护中心进行为期一年的学习胎内手术的 技术和观念。 胎儿手术一般分为三种方式，第一种是最早的开腹 开子宫，将胎儿取出母体外手术，术後再放回子宫。这样 的手术方式对母体，子宫及胎儿的刺激较大，因此术後 发生流产以及胎儿不明原因死亡的情形很普遍，早期的 病例，大多因此而失败。现今对於母体胎儿的麻醉，子宫 胎盘术间的维护以及术後的安胎，都有长足的进步，因 此治疗效果改善了，这样的手术方式常利用在肺部囊性 腺瘤样畸型(congenital cystic adenomatoid malformation, CCAM)，巨大的荐尾畸胎瘤(sacrococcygeal teratoma, SCT)， 颈部或胸腔内的畸胎瘤(teratoma)。这类的肿瘤过 於巨大时，可能会压迫肺部发育或压迫心脏，或大肿瘤 的分流(shunt)造成心脏衰竭，是胎儿在足月前或出生後 立即死亡，因此在胎儿时期就予以切除就成为治疗的选 择。因为流产的比例仍高，因此对於这类疾病，只选择预 後最不好的进行胎儿手术，预後较佳的，还是选择产後 治疗。 由於流产仍是胎儿手术的一大难题，因此现行的 胎儿手术大多以内视镜手术进行，就是所谓的胎儿镜 (fetoscope)手术相较於开腹开子宫式的胎儿手术，这类 的手术方式对母体以及子宫的伤害较小，术後发生流 产的机会降低许多，这类的手术方式常用於双胞胎输 血徵候群(twin-twin transfusion syndrome)，羊膜束带症 (amnio band syndrome)，横膈疝气(congenital diaphragmatic hernia)，尿路阻塞性疾病(obstructive uropathy)，胸腔积液 等。 另一种较为特殊的方式称为EXIT手术，EXIT是 Ex Utero Intrapartum Treatment（宫外产前治疗），是为在 剖腹生产时，在胎盘未与子宫分离前，针对胎儿进行治 疗，因这时候子宫-胎盘循环仍然存在，胎儿不需要借助 换气呼吸来获得氧气，因此可针对呼吸道阻塞的先天性 疾病作治疗，俟呼吸道维持了(插管，气切，肿瘤切除… 後)，再将胎盘自子宫剥离，使胎儿正式“出生”，而EXIT 手术後来也发展衍生了“EXIT再ECMO”以及“EXIT再切 除”的手术方式。 由於胎儿外科不仅涉及母体及胎儿二方面，也涉及 了伦理道德的观念，对未来的医疗型态有重大影响，胎 儿治疗的观念建立在几个重要的原则上： 一、视胎儿为一可治疗的病人 以往的观念较不认为胎儿是一“可治疗”的病人，如 果有重大的异常，常会被要求终止怀孕，在现今胎儿治疗 观念的兴起下，许多先天性疾病证实在胎儿时期治疗有 良好的效果。 二、可靠的诊断与疾病严重度分级 在疾病的早期诊断有较佳的治疗效果，但是重大的 先天性构造异常很难在1st trimester诊断出来，因此早期 的正确诊断相当困难，这关系着治疗的黄金时间，而严 重度及预後的分级更是判断该进行胎儿手术或产後再治 疗的依据。 三、对疾病自然病程及病理生理变化的再研究 厘清哪些以往被我们“放弃”的疾病，是有可能从 胎儿治疗中获得较佳疗效的。 四、对预防术後流产的改进 尽管微创手术的引进及安胎方法的改进，早期流 产仍是胎儿手术最大的绊脚石，因此如何控制术後流 产，对胎儿手术今後的发展有决定性的影响。假使术後 流产的问题获得解决的话，胎儿手术的适应症可扩及到 非致命性的疾病或整形外科的疾病。 五、对生命价值的再探讨 有了胎儿是病人的观念後，就认定胎儿也有接受 治疗的权利，生存的权利。一般父母亲对怀有先天异常 胎儿的想法常常是“拿掉，再生一个”，而先天性异常也 常伴有多重畸形(multiple anomalies)，救活了这样的新生 儿，将来的照顾也是很大的问题，这两部分孰是孰非，争 论不休，至今没有结论，这也促使我们更去思考生命的价 值，生命的意义所在。 胎儿外科发展已经有二十多年了，这当中曾经沉 寂过一段时间，近年来的发展又有了长足的进步，希望 不久的将来，我们对於fetal patients所讨论的方向可以 从“termination or not?”转变到“What treatment does he need?” -- https://www.youtube.com/watch?v=kdPHZjltoNg&fmt=18 我的求婚影片@日本 东京 台场 大摩天轮 https://www.youtube.com/watch?v=RoqHIEK1NAw&fmt=18 台视新闻影片 : 巴哈姆特站聚拍婚纱+求婚 http://www.cclo.idv.tw/blogs/wedding-blog/ 我与老公的结婚心得blog ^^ --

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