※ [本文转录自 CMU_MedEdu 看板] 作者: rrichard (生活生活 会快乐也会寂寞) 看板: CMU_MedEdu 标题: [情报] 医学之路 景祥学长所着 时间: Thu Dec 18 09:13:25 2008 医学之路 M43 陈景祥 ((前言)) 首先恭喜各位经过了激烈的竞争後，脱颖而出打开了医学之门， 准备进入医学的殿堂，不过在你心情愉悦，沾沾自喜的同时，你知道 要用什麽样的态度来面对未来的挑战吗？你对於医师这个行业了解多 少呢?你知道2003年SARS风暴之後，医师的养成教育里面有了一些改变 吗？你知道一个医师的养成需要多少时间吗？你知道你将要接受的医 学教育是怎样的教育?你知道健保制度对於医师这一行的影响有多大吗? 相信这些问题可能是你从来没有想过的，待会就由笔者来跟大家细说从头 ，希望对於各位走医学之路能够有所帮助。 ((成为医学生应有的心理准备)) 主动学习 在高中时代，「老师」在你学习过程中扮演了一个很重要的角色， 除了传授你知识外，还会逼你念书，应该有些老师会开玩笑跟你们说： 「只要上大学，就任你玩四年。」但不幸的是，这句话，对身为医学生 的你，可能不适用，因为医师这个职业很特殊，你必须要能够主动学习 ，并且要能终身学习，医学的进步一日千里，今天认为对的治疗方法， 很有可能明天就会是错的。2005年初，一种COX2 抑制剂被美国FDA强迫下架 就是一个很好的例证。 在大学里，你将会成为学习的主角，可亲身体会学习的乐趣， 老师不再会逼你读书，他只是一个辅助你学习的角色，因此不要 对大学老师有过度的期待，这样你才不会太失望。建议各位在大一 、大二，趁还没有什麽专业科目，拥有很多自己的时间，可以做 很多的学习规划，为未来专业科目预作准备，例如，加强英文能力 （这其中包含读原文教科书的能力）、第二外国语，中医、气功、 太极拳、社团、规划出国自助旅行、听演讲…等等。 听演讲是增广见闻的一个捷径，以往我们学校的校园里， 只有专业的专题演讲，在六年前，由我与另外一位同学创立了 「柳川学思讲座」後，自此我们学校的通俗演讲就变多了， 各位学弟妹可以留意一下公布栏，或是上网在华陀BBS站上的 柳川学思讲座的版上，就可以知道这个讲座在这个学期为大家 准备了什麽样的菜单。如果你觉得当听众不过瘾，你也可以 加入柳川学思讲座的团队，来担任演讲邀请人，去邀请你觉得不错 的人来我们学校演讲。这也是一种主动学习的训练喔! 医学的知识日新月异，教科书上的知识常常都是两年以前的期刊 论文所集合而成的，因此光看教科书已经无法应付今日在临床上的需求 ，因此各位在一、二年级的时候，可以试着去读Scientific American， 除了可以增加自己的科学新知，也可以练习英文阅读能力， 如果觉得英文有点吃力，看『科学人』杂志也无妨。等到四年级的时候， 应该可以试着去读『新英格兰医学期刊』（New England Journal of Medicine） 、『美国医学会期刊』（Journal of American Medical Association） 、『英国医学会期刊』（British Medical Journal ）或是『刺胳针』（Lancet） 。 如果觉得语文是障碍的话，至少要去看中文的「当代医学」，这个杂志 除了有专业的文章外，他还有「每月一书」与「台湾良医列传」两个专栏 ，适合低年级的医学生阅读，这本医学杂志可说是NEJM的台湾版， 因为是中文杂志，所以对於低年级的同学来说，难度没有很高， 是一本入门级的医学期刊。 参加「与病人为友」活动也是提供大家练习主动学习的机会， 这个活动是藉着让同学陪伴病人的机会，让同学能以病人朋友的角度 来了解我们所处的医疗环境，并且激发同学发掘问题解决问题的能力。 目前与本活动有合作的单位有马偕安宁病房、台大安宁病房、 慈济心莲病房、埔里基督教医院山地医疗、中国附医癌症病房、 与门诺重障养护中心，推荐大家在低年级的寒暑假，可以每个 寒暑假都抽空参加，去体验不同的病房所带给你的冲击与收获。 规画一次深度的出国自助旅行，也是训练自己主动学习的一种方式， 最近很流行出国游学，但是那样的游学都是别人帮你安排好好的， 不需要动脑筋，如果能够从头开始规划一次出国自助旅行， 包括旅费的筹措(接家教、找工读机会)、行程的规划（找资料）、 订机位（找便宜的网路机票）、订旅社（上网找可以线上预订的旅社， 如果是美语系国家，还可以直接打电话过去预约，训练自己的会话能力。） 当地的交通…等等，去玩一次回来之後，保证你收获满满， 并且会非常有成就感。 独立思考 在目前的教育制度下，鲜少人能够在高中的时候，就培养出独立思考的能力。 如果你不相信的话，仔细回想一下，当期中考的答案有问题的时， 你都会怎麽样去跟老师要分数？应该是课本吧! 你曾经质疑过课本所写的知识吗？ 或许你曾经有过这样的念头，但是在升学的压力下，这些念头彻底地压抑在你的心中 ，课本成为每个高中生的唯一标准！ 但是未来各位都要成为一个医师，医师的专业就是透过自己所学的专业知识， 经过独立思考判断後，来为病人做最好的处置。所以独立思考的能力将陪伴你一生， 如果聪明的你还不具备此项能力，那可得要善用大一大二这两年时间， 好好培养自己这个能力。训练独立思考能力，也就是训练自己如何正确的使用 自己的大脑。 如何训练呢?首先要先知道思考的方法，简单来说，思考方法基本有三种， 一是归纳法，二是演绎法，三是辩证法。而所谓的理性，就是建立在有效的 思考方法上。 上了大学之後就是要学习思考，也就是要学习驯服并驾驭你的大脑， 让它运作的有条理、有秩序、有规律。培养独立思考的能力， 就能够自己做思考、作推理、作判断，对事物有自己的看法， 对不明白的东西晓得如何进行思考研究。这不管应用在你日常的生活 或是专业上都有很大的帮助。 孔老夫子曾说：「学而不思则罔，思而不学则殆」。学医的过程中， 如果光学习，那只是在复制一堆知识到你的大脑；若不经自己大脑思考消化， 那些知识只是一堆垃圾，考完试过後，大脑就会将这些垃圾清光了， 如此一来到了临床应用的时候，就会很迷惘，无法运用自如。 然而「巧妇难为无米之炊」，如果各位在习医的过程没有时时充实自己的知识， 那没有依据的思考只是让大脑空转，无法提升自己的专业能力，终将会被时代所淘汰。 不要重视成绩的高低 相信有为数不少的人会很在意自己成绩的表现，奉劝这些学弟妹们要 及早抛弃这样的想法，成绩对於各位未来的影响大概有三个地方， 第一，如果你想出国留学，那你的成绩很重要， 因为在外国学校会参考你的大学成绩来评估你这个人， 不过如果你在大学时有特殊的表现，例如你有到实验室跟研究， 并且有发表研究结果在期刊上，那麽你的成绩相对上就不是那麽的重要。 第二，申请住院医师的时候，尤其是对方完全不认识你时， 在校成绩是衡量你临床表现的唯一指标，但如果你是在这家医学中心实习， 你在那里的实习表现很好，让主治医师很肯定，那在校成绩也只是参考而已。 第三是公费生分发的时候，成绩好的人，可以有优先选择权， 这个部分就真的是一翻两瞪眼。 除了这三项外，真的不用去在乎成绩的高低，因为在我们学校的 成绩好并不能够代表你的实力强，原因是因为有些老师很喜欢出考古题 ，或是会有共笔组长去询问老师考讯 ，因此如果想拿高分，只要考讯准， 考前考古题有做，遇到那样的老师出的考卷，保证你的分数一定会很漂亮。 【不过为了导正这个风气，我们系主任已经发公文给所有老师， 呼吁不要考前给学生考讯，以及出考古题，若来要考讯的学生， 可以酌情扣学期总成绩十分，因此目前这样的情况已经大为改善了， 希望各位学弟妹能够终结这样的恶习，让这个不良传统成为 中国医大的「历史传奇」。】 在各位还没有进来读书前，运用自己的智慧，仔细去思考评判这样的恶习， 对我们学医有帮助吗? 有意义吗? 希望各位不要一踏进校门後， 还是慢慢地将这些旧有的习惯又染上了，若是这样， 那我们永远都只能当二流的医学生，完全没有咸鱼翻身的一天。 你或许会问成绩不重要，那什麽东西是重要的? 上了一门课有收获才是最重要的。举两个例子跟大家分享， 大一的时候，我修「西洋文学与爱情」这门通识课时， 我学到了要如何看一部电影，要如何去欣赏导演拍片的手法， 如何去分析编剧在剧情的铺排。分数的高低对我来说一点意义都没有， 因为这门课的收获让我往後的日子里，都能从看一场电影学到很多。 这已经超过分数对我的意义。另外一个例子是我在大二、大三的时候 ，虽然有共笔，但是我坚持要读原文书来应付考试，虽然成绩没有很好，但是我仍然走过来了，到了大四、大五的时候，我意外发现，自己经过两年的适应，看原文书的速度大大提高，虽然进入临床课程无法像以前一样看课本来准备考试，但是只要遇到问题，找资料的速度与消化资料的速度都有令人满意的表现。 三年前，一位学长告诉我一件很残酷的事实，台北T大附设医院的 神经内科遴选住院医师时，中国与中山的学生在书面资料的评比中， 在校名次都自动被加了六十，换句话说，他们也知道我们学校成绩有灌水之嫌。 仔细探究其原因，不就是考讯与考古题，让同学可以不用努力就可以 拿到高分所造成的结果吗? 拿高分麻醉自己七年，以为自己很行，结果毕业後到外面被别人歧视， 身为中国医学系新鲜人的你，你能够容忍这种事情继续在你身上发生吗? 你所缴的学费是国立学校的两倍，结果七年後，你的实力竟然会因为在学 期间老师的乡愿，使你自甘堕落，到最後实力无法跟别校的医学生比， 因而让别人瞧不起，这合理吗?再次呼吁M51的各位学弟妹们要有骨气啊! 不要贪图高分而出卖了自己的灵魂。 读书方法 在医学系的读书方法，在医学系所通讯第十五期有谈到， 在这里我就将那篇文章，摘要一些重点跟学弟妹分享。 首先第一观念是，医学生的学习是时间导向的学习，要知道医学知识的瀚海无涯， 在有限的时间内是无法全部精通的，所以如何让自己的学习更有效率， 是每个医学生都应该知道的，学习可以分为三部曲： 获得新知(Acquisition) 从课堂上或是课本中收集资料之後，问自己什麽知识是原本就会的， 而什麽是新的，新的知识除了去了解记忆之外，还要藉助自我测验来 复习这些新知。在选择参考书或是课本时，可以根据其内容的详细程度以及 编排风格来做选择，原则上图越多，越可以帮助我们去理解内容。 维持知识的熟悉度(Maintenance) 要把新学到的知识与原本就已经知道的知识串联在一起， 形成一个有系统的思路，可以去寻找一个具体方法来测验 自己是否真正了解这些课程内容，例如去练习课本所附的习题， 或是与同学讨论。如果可以的话，以最能够理解的方式将个别现象统整在一起 ，例如，1.孕妇到怀孕末期平均会增加12.5公斤。 2.哺乳的妈妈分娩完後六个月才会有月经。 3.哺育母乳的婴儿在四个月大时，就要开始补充铁质。 4.婴儿在第六个月长第一颗牙齿。以下是我用自己容易理解的方式来记忆， 孕妇体重增加的原因应该是要准备哺乳用的，哺乳的妈妈没有月经， 其体内还是藉由母乳排出铁质，是从第四个月後，铁质的含量会渐渐减少， 到第六个月，可能就变得非常稀少，因为到第六个月後， 妈妈就又回复月经，而这个时候小孩开始长牙，刚好提醒妈妈，应该要断奶了。 熟练与精通所学的知识(Proficiency) 所谓的熟练与精通可以透过考试来了解自己学习的成果， 另外到了临床後，能否活用知识，也是另外一个指标。 在复习的时候，可以先拟出一个学习大纲，这时你有可能会很惊讶的 发现自己学到那麽多，如果拟不出来，那麽你的读书计画也就可以顺理成章定出来了。 在考试的时候，常会犯的错误有三类，内容的误解，资料的运用错误， 还有缺乏有效率的考试技巧(这其中包括时间掌握有问题，不了解题意， 与没有抓住题目的重点。)以上这三类错误要尽量在考试中避免。 除了学习三部曲外，还要提醒各位学弟妹，学习时要积极去整理题材， 并分析比较，还要试着去预测这些题材未来的趋势， 这样做可以使在你仅有的短短时间内，可以牢牢将你所学的东西记在脑海里，不会忘记。 医学教育制度 一、二年级医预科 相当於一般大学的教育，在这个阶段的教育目的是，以培养生命价值观、 人文素养、思索分析之能力为主，知识的传授为辅。在第二波教改时， 将这两年的必修学分数做了一些更动，使得同学们选修的空间变大， 因此各位有很大的自由度来安排这两年的课程，另外我们学校也和逢甲 与东海大学策略联盟，在暑假有开一些课程，各位也可以依个人兴趣， 到其他学校选修。这个时期的课程安排相较於其他年级可以说是最轻松的两年， 因此可以利用这两年的时间，去发掘自己对於其他领域的兴趣，包括音乐、 美术、电影…等，另外利用体育课去学一项可以陪你一生的运动项目， 桌球、游泳、网球…等等。花时间去参加一些社团活动，目的就在训练自己做事 与待人处事的能力，且可扩展自己的人脉。在社团里， 你也许常常会因为缺乏经验而经历很多挫折，但这都没有关系， 因为只要有经历过，就会有所收获，结果如何对你来说并不重要。 所以学弟妹可以趁着年轻，多多去尝试，探测自己的底限，这样才会有所成长 的底限，这样才会有所成长 还有多读好书也是很重要的，一本好书除了让我们增广见闻外， 也可滋养我们的心灵，关於好书的资讯请参阅『当代医学』每月一书专栏或 『医学系所通讯』的介绍，或者在每年医联会医学教育委员会(SCOME) 办理好书团订活动时 ，各位可以得到一些书讯，并且用很便宜的价格买到很多好书。」 各位学弟妹一定要好好珍惜这两年的时光，因为这将是学医生涯中最快乐的两年光阴， 二十年後再回头过来看时，你会感谢老师们为你安排这两年的光阴， 让你有一段正常的大学生活。 三、四年级基础医学 这两年的安排，在第二波教改後，恢复以前分科上课的方式 ， 课程的安排是大三先了解人体的微观与巨观的结构，并且让同学知道 这些构造是如何由胚胎转变而来，再来才教人体的生理，包括免疫的机制， 也会介绍致病的微生物与寄生虫。到了大四，才教生病的病理机转以及 在显微结构的变化，除此之外，还会教同学药理学， 让同学明白药是如何在身体上作用与代谢。 另外还会上一般内科与外科的概论，搭配临床技巧的课程， 教导同学询问病史、理学检查、以及临床常用的临床技能 ，让同学在进入临床前，能先有一个粗浅的概念。 值得一提的是大体解剖实验，有一个学分挪到大六教授， 目的是让同学在接触临床後，还有机会回来学校看大体老师， 加强学习印象。上课的方式可能是安排时间由临床医师协同 基础科老师带学生回来看已经解剖过的大体老师。 五、六年级 临床医学(实习医学生) 在五年级以後，就直接进到医院，学习临床的知识与技能。 大堂课的时数有171小时，而大五只剩86小时，这样的课程设计使得 自我学习的能力更形重要，以往的「共笔文化」将可能无法应付这样的变革， 因此学弟在低年级的时候，不要太依赖共笔，要培养念原文书的习惯， 这样到了临床使用线上资料库才可以得心应手。 七年级 实习医师 七年级时，各位的实习内容应该与五六年级差不多，只是多了小科， 此外实习医师可能会是医疗照顾的第一线，要担负的责任会比较重， 因此是否能够胜任这样的工作，端看在五、六年级的时候， 是否有?紮实实的当一位实习医学生。这一年的训练无论是对精神或是身体 都是一个很严峻的挑战，因此记住：「保持高度好奇心与多动脑筋是维持 自己学习动力的不二法门」，通过了这一年的焠链，接下来就是迎接学医 另一个阶段的开始。 一般医学训练(PGY) 在2003年4、5月国内爆发SARS疫情，在疫情肆虐期间， 有些医疗人员对SARS产生不必要之恐慌并因而丧失对医疗工作之信心， 未能有效承担医疗防疫公共职能。其实，任何一位临床医师， 只要具备一般医学的知识及技术，并采取适当的安全防护措施， 对於发烧病人的筛检或SARS病人的一般性照顾，应该都能胜任。 因此SARS的防疫特别突显出实施一般医学教育的重要性以及建立 「毕业後一般医学训练制度」的迫切性。医策会谢博生董事长 ，在该年三月间即已提出「毕业後一般医学训练方案」之先导计画； 5月SARS疫情肆虐，固然给台湾社会带来重大冲击，但是， 谢董事长认为这是我国医学教育改革最好的契机，於是积极建议 让所有第一年住院医师接受一般医学训练以因应国家遭遇重大疫情 或灾难时之医疗人力调度，随即获得政府同意， 在当时卫生署陈建仁署长及李龙腾副署长之支持下， 於92年七月正式公告实施「毕业後一般医学训练： 因应SARS疫情医师人力储备计画」，并委由医策会执行计画相关业务之推展。 刚开始实施的时候，一般医学训练为期三个月 （称为PGYQ）， 在住院医师的第一年前三个月实施，从M42起，毕业以後， 要接受一年的一般医学训练(称为PGY1)， 依照今年四月份医策会所公布训练计画内容， 这个训练分为两大部分，各6个月训练。第一部分含 「40小时一般医学基本训练课程」、「1个月一般医学实务训练」、 「1个月社区医学基本课程」、「1个月社区医学相关选修」及 「3个月专科相关选修」等共6个月训练，由医策会负责规划， 训练内容请参看医策会网站。第二部分为「6个月全人医疗训练」，由 各训练医院依各专科医师训练课程纲要规定办理。 专科医师训练 专科医师的训练大都需要三年以上，另外还有次专科， 如心脏内科、心脏外科、消化内科、整形外科，神经外科…等， 这些都是等到专科医师拿到後，在去做次专科的研究医师， 然後考次专科後，就变成该次专科的医师。换言之， 从大一开始算起到可以成为独立运作的医师约需要十一年的时间， 如果加上当兵可能就要十二年多，这是一条漫漫长路， 一条很难回头的不归路，在这条路上，除了要时时充实 自己的知识与医疗技巧外，还会面对种种不明疾病的威胁， SARS流行时，曾有两位住院医师感染，不幸殉职， 这就是我们要面对的风险，未来一定还会有类似的流行疾病肆虐 身为一位未来扞卫全民健康的第一线尖兵，你心理准备好了吗? 健保制度 全民健保实施至今已经十三个年头，这些日子来，照顾了很多中下阶层的人， 很多民众对於这样制度也非常满意，也因为这样2005年一月健保公民 共识会议的结论就是「健保不能倒、给付不能少、费率不能调」 ，不过就如大家所知道，如果照健保公民会议上的共识， 要马儿跑又要马儿不吃草，这样健保一定倒， 民进党政府曾为此， 做了一些努力，但是健保的财政状况并没有太大的改善，这个原因很复杂 ，首先是政府带头违法没有依法行政，根据全民健保法的规定， 中央健保局可以依其财务状况，每两年精算健保费率，其健保费率调整， 只要报行政院核定即可 ，但是因为各党政客都是乡愿，只要健保局说要调涨， 立法院就说不可以。再者就是一般民众喜欢到大医院就医， 认为到大医院可以得到比较好的医疗品质，又实施全民健保後， 看病的费用大幅降低，导致有些人养成了逛医院的习惯，浪费了珍贵的健保资源…。 第二代健保的规划已经完成，但是何时能够上路，还在未定之天， 而在第二代健保的规划中，听说医师的薪资将比目前的还低很多， 如此一来，医师可能不再是一个高薪水、高风险、高工时的职业 ，反而变成高风险、高工时、低薪资的职业，所以如果各位学弟妹是 因为高薪而来读医学系，可得要好好考虑一下是否要重考改读其他科系!？ 是否第二代健保的实施就会解决所有目前健保的问题呢?答案是否定的， 因为如果没有全民的共识来疼惜这个得来不易的制度， 那再好的制度也是惘然，所以前卫生署长侯胜茂在第一次全国医学生高峰会 上希望医学生能扮演一个与社会大众沟通的桥梁， 去教育民众我们国家有个得来不易的全民健保制度，要好好去疼惜它，爱惜它， 并教导民众正确的就医与用药观念。 健保制度攸关着全民健康福祉，也关系着你我的未来， 如果各位学弟妹以後参加服务性社团时，可以将侯署长的希望 带到社团的活动中把他实践出来，这样不仅可以间接帮助健保制度的永续经营 ，也是帮助我们自己的未来。 国考制度 最後来谈国考制度，通过国考，取得医师资格後，才能算真正拿到进入 医学殿堂的门票，各位从竞争的大学联考脱颖而出，充其量只能算拿到邀请函而已， 换言之，没有办法通过国考，等於你这几年的光阴都白白浪费了。 一阶段国考的实施，让很多医学生非常担心，造成很多医学生不好好在临床实习， 反而抽空上补习班的怪现象。 为了扭转这个扭曲的现象，从2007年开始，国考改回两阶段， 国考的用书也重新做了规定，详细的规定，请大家参阅考选部网站。 第一阶段考基础医学，会在各位升五年级的暑假举行， 学校为了帮助各位准备国考，基础医学课程在四下的期中考前就结束， 期中考後，会安排国考复习班，帮助大家通过第一阶段国考。 第二阶段考临床。目前考题趋势是着重在临床的基本观念，换言之， 你只要认真实习，这个部分就可以轻松过关。 另外一个趋势要注意的是，2006年的美国医师执照考试正式 将客观结构式临床技能评估（Objective Structured Clinical Examination，简称OSCE）纳入，我们国家也在审慎评估当中，或许在各位要应考时，就需要加考OSCE。 是否需要补习？我想是很多人关心的一个问题。答案是不需要。 准备考试的秘诀是做考古题。利用做考古题的过程中，去发现自己的盲点， 把一些不懂的观念，用小卡片记下，并且去弄清楚，我想对於考试将会有很大的助益。 结语 中国医药大学是所很棒的学校，因为它很有活力，每年都在进步， 因为它拥有许多热心的师长很努力地要办好我们学校的医学教育， 因为这里的学生很可爱，很有创意，加上欧美国家都积极在发展另类医学， 进而影响我国重视中医药研究的契机，我们学校有很好的机会咸鱼翻身， 成为台湾的MIT 。 学弟妹们！中国医药大学的未来就在我们手上，想要成为名校学生吗? 就从你进校门的那一刻开始，抛开以前高中的包袱，不要害怕面对挑战， 不要害怕改变，乘风而上，让我们一起来为中国医大立下崭新的里程碑吧! 致谢 首先感谢会长佑全与主编勇全给我这个机会来跟学弟妹分享自己的一些想法 ，也感谢沈戊忠学长(M13)、吴柏樟学长(M40)、郑旭棠学长(M42)、 黄富焕同学(M43)、黄柏诚学弟(M44)、李明珊学妹(M45)、林君襄学妹(M45)、 与刘轩慈学妹(Rx45)等帮我修改不通顺的文句， 并对文章内容上的给予建议与指正，没有大家的帮忙， 我实在无法独力完成这篇近万言的钜作，谢谢大家。 =========================================================================== 值得一读的好文!! --

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