【邱金兰】 阿美（化名）多年前跟保险公司买了一张终身寿险，并附加伤害住院日额特约、住院医疗 日额给付保险附约，前年阿美因意外摔倒导致子宫出血合并早产迹象，住院安胎治疗，後 来被迫剖腹产。 出院後，阿美向保险公司申请医疗保险金，但被保险公司以住院安胎是医疗险保单条款中 的「除外责任」为由，拒绝理赔。 保险公司主张，对於阿美的伤害住院日额特约已经给付保险金；对於医疗日额给付保险附 约，因保单条款的「除外责任」包括「怀孕、流产或分娩，但因遭受意外伤害事故所致或 医疗行为必要的流产不在此限。」 阿美因意外摔倒导致子宫出血并早产迹象，住院安胎治疗，就是属於上述除外责任范围， 因此不予给付。 阿美认为，保单条款除外责任中的但书约定：「但因遭受意外伤害事故所致或医疗行为必 要的流产，不在此限。」她住院安胎是针对流产现象的必要医疗行为，她是在医生建议下 安胎治疗，且当时胎儿体重过轻、不易存活，保险公司不理赔，实在说不过去。 阿美向保险事业发展中心申诉，保发中心认为，阿美的情况是意外事故导致，但是否属於 但书中「流产」则有疑义。医学临床上对「流产」的定义是指子宫内妊娠20周以内，至於 怀孕37周後分娩者称为「足月生产」，未足37周分娩者称为「早产」。 阿美因妊娠34周意外跌倒，导致子宫出血并有早产迹象而住院安胎治疗，所谓「早产迹象 」是指上述未足月分娩的徵兆，是怀孕所致的并发症之一，属於保单条款除外责任中的「 怀孕或分娩」范围，也不算除外责任条款但书约定的「流产」例外应理赔项目，保险公司 应该没有给付医疗保险金的责任。 提醒保户，伤害险并未将安胎列为除外责任，但健康险则有排除条款规定。健康险保单条 款通常会将怀孕、流产或分娩列为除外责任而不理赔。有些保单对於这些除外责任还会有 「但书」约定，写明针对什麽特殊情况可以不受除外责任限制，有些保单则没「但书」约 定。 保户投保时最好看清楚，了解哪类型保单才能符合自己的需求。万一发生意外事故时，最 好看清楚投保的保单有关但书约定的范围，才能据理力争。 【2010-08-28/经济日报/S03版/保险人生】 -- 《温馨、客观、专业》锭嵂保险经纪人-主任 松翰(淡江保险系) ◎保险纠纷谘询◎商品比较分析◎免费保单健诊◎个人及团体保险规划 进锭嵂的初衷:要以客户权益最优先 而不是以自身利益为考量 保险商品推荐Blog→ http://tw.myblog.yahoo.com/dragon02042002/ 感谢网路上超过百位客户的支持!! --

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