作者freakclaw (虚弱的娃娃脸战士)
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标题[问题] 遇到了医疗保险理赔问题, 想退保, 请帮我看看.
时间Thu Nov 11 23:49:49 2010
大家好:
A. 我遇到了医疗险理赔的问题: 本身在左大腿的深部长了两颗良性神经鞘瘤, 有1颗约
1* 2cm; 另一颗直径约5cm.(都已切除)
但是在国泰的安顺手术医疗终身险的理赔项目中有三项:
皮肤: #3: 颜面皮肤及皮下肿瘤切除术- 直径> 2cm : 等级3(5倍);
#8: 肌肉或深部组织肿瘤切除术及异物取出术: 等级2(3倍);
筋骨: #259: 软组织良性组织肿瘤切除术, 大或深 : 等级5(20倍).
想请教我的情形适用哪个等级? 感谢.
(他们是用 #8 来算, 1,000* 3 = $3,000, 这样对吗?)
B. 我在上半年分别做了3次手术:(2次切片, 1次住院手术)
第1次皮肤科切得不够深, 事前没检查;(门诊手术)
第2次到重建形外科作电脑断层之後做深层的肿瘤组织切片.(门诊手术房)
第3次让重建整形外科的医师切除神经鞘瘤.(住院手术)
结果他们只算我1次手术, 只愿意支付我1次手术的费用, 明显不合理, 应该是3次才
对吧!
以下节录保单契约的第十一条相关部分:(这是他们所引用的)
被保险人同一次手术中，於同一手术位置接受两项以上手术项目时，本公司仅按最
高的一项手术项目给付「手术医疗保险金」。
C. 经过2次沟通, 最近一次是他们的保险主任来电, 结论一样, 所以搞到我想退保了,
但是他们主任跟我说解约一块钱都拿不到.
能不能帮我看看, 以下是我的保险资料:
保险期间: 98年7月29日起~ 终身
缴费年期: 20年
保险金额: 1,000元
保险费 : 10,830元/年
相关保险金：手术医疗、住院手术疗养(这里有问题, 我问她住院有没有理赔,她说
有, 事实上只算住院手术疗养金, 不算住院天数)、重大手术慰问、意外创伤缝合
处置。
祝寿保险金: 活到99岁仍生存(这我就被拐了, 我问他缴清满期可领回吗? 她说可以
, 但是要扣除已理赔的部分, 事实上几乎领不到, 我想要的是满期保
险金)
保单借款: 20,000元(从另一张万代福终身寿险借的)
已缴交保险费用: 10,722* 2期= $21,444.
我的想法是: 我想退保, 打平, 借款利息已缴清($1,299), 这样我有需要还他们20,000
元吗? 麻烦各位了, 谢谢.
看来我不能不要理赔了，不然会白白损失2万元。
补充: 我自己花费约1万元, 医疗相关费用约9000元(含门诊).(他们总会用实支实付来
塘塞, 但我怎麽算都没有实支实付啊! 说保障, 也算不上)
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※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc)
◆ From: 220.131.76.43
※ 编辑: freakclaw 来自: 220.131.76.43 (11/11 23:50)
1F：→ glacialfire:如果你找了原本业务员却没去帮你掏公司的钱...退 11/12 00:01
2F：→ lgagirm:不要理赔不就便宜他们了 11/12 00:05
3F：推 klmer19104:保单有含门诊手术吗?? 没有的话...算一次满合理的 11/12 00:17
4F：→ pppqqq999666:有争取空间 11/12 00:21
5F：→ loveistoofar:看条款的话，安顺似乎有赔门诊手术 11/12 00:23
6F：→ taikouhncheu:第一、二、三次的手术分别是? 三者取手术等级最高的 11/12 00:23
7F：→ loveistoofar:不过国泰用来拒赔的条款似乎...怎麽看都不是同一次 11/12 00:23
8F：→ taikouhncheu:理赔科说是以治疗同一病灶为目的的手术 动３次也只 11/12 00:27
9F：→ taikouhncheu:算一次...但三次取最高等级之手术做理赔 囧 11/12 00:29
10F：→ drew3952:有争议~可以试着向保险事业发展中心或保险局申诉.. 11/12 00:32
11F：→ taikouhncheu:我觉得不大合理 用条款有疑虑时以有利被保险人解释来 11/12 00:32
12F：→ taikouhncheu:争取看看吧~Y 11/12 00:32
13F：→ drew3952:不建议解约~以现在体况要再买其他家有难度~请三思 11/12 00:34
14F：→ FF4u:条款第十一条并没有解释很清楚， 有点争议 11/12 01:29
15F：→ FF4u:同一次手术， (应该是只在一次开刀中，开两个部位) 11/12 01:30
16F：→ FF4u:在条款里没有找到 同一次手术的定义。 像全心条款第十条 11/12 01:32
17F：→ FF4u:『住院及门诊手术次数之计算』。 但是安顺里面并没有这种条款 11/12 01:33
18F：→ FF4u:此外，你的保单借款应该不是安顺这边借的。 11/12 01:34
19F：→ FF4u:因为安顺并没有保单价值金，那个是未到期保费。也不能缴清 11/12 01:35
20F：→ loveistoofar:争议啊... 11/12 10:37
※ 编辑: freakclaw 来自: 220.131.69.161 (11/12 10:50)
21F：→ lgagirm:不是每间公司都会赔切片 11/12 10:48
22F：→ freakclaw:先谢谢大家的回答, 这张单的手术部分是有理赔门诊手术的 11/12 10:51
23F：→ freakclaw:, 只要是手术都有, 在附表也有两项切片手术的项目. 11/12 10:51
24F：→ freakclaw:我想我会先向国泰申诉, 并搞清楚那张保单贷款的处理方式 11/12 10:53
25F：→ lgagirm:加油! 再怎麽不爽都不应该放弃自己的权益 11/12 10:55
26F：→ freakclaw:结果那张单是从另一张万代福终身寿险借的, 如果放弃理赔 11/12 11:08
27F：→ freakclaw:我肯定亏大了! 11/12 11:08
※ 编辑: freakclaw 来自: 220.131.69.161 (11/12 11:13)
28F：→ lgagirm:其实你解约不会影响理赔,因为事情是发生在契约有效期间 11/12 11:14
29F：→ iem4621:解约的话，买别间的有可能会被拒保，请三思唷！ 11/12 11:30
30F：推 beriaura:如果是终身医疗的 祝寿那边都是那样吧@@? 11/12 22:24
31F：→ tsoulei:已经出险了,要解约也要先确定买得到别家的医疗险 11/13 16:10