前言 全残後医疗理赔一直是个争议点，如果条款未特别规定，主约理赔过後，其下 的附约就跟着失效了，『皮之不存，毛将焉附』，不过这个案例有趣的地方在 於，受益人并未提出主约的全残理赔金申请，保险公司就径自把理赔金给付给 受益人，然後主张医疗附约失效，後续医疗理赔一概不理，目前这案子到二审 ，所以後续也不知保险公司还会不会上诉，『皮之不存，毛将焉附』就是保险 公司律师的论点，而原告是委由经纪人公司的业务员代打的，原告方主张不合 一般程序，也找了原始业务员作证，攻防之间，保险公司律师曾提出两个主约 消灭，附约也失效的判决，但『举证之所在，败诉之所在』，偏偏这两个判决 ，都有经过主约理赔金申请的程序，所以最後…原告暂时是赢了，整个判决文 如下…我想应该不少人会END…哈 【裁判字号】 99,丰保险简,1 【裁判日期】 991104 【裁判案由】 给付保险金 【裁判全文】 台湾台中地方法院民事判决　　　　　 99年度丰保险简字第1号 原　　　告　乙○○ 法定代理人　甲○○ 被　　　告　三商美邦人寿保险股份有限公司 法定代理人　丙○○ 诉讼代理人　王士铭律师 上列当事人间请求给付保险金事件，本院於民国99年10月21日言 词辩论终结，判决如下： 主 文 被告应给付原告新台币肆拾参万贰仟元及自民国九十九年五月十 五日起至清偿日止按年息百分之五计算之利息。 诉讼费用由被告负担。 本判决得假执行，但被告如以新台币肆拾参万贰仟元为原告预供 担保，得免为假执行。 事实及理由 一、原告方面： （一）原告於民国（下同）90年6月7日投保被告公司祥安终身寿 险（保单号码00000000000，下称系争保险契约）及附加 新住医疗保险附约Ｃ计划Ｃ，给付分为每日病房费新台币 （下同）1,500元、手术限额67,500元、住院医疗费用限 额45,000元、日额型住院医疗终身健康保险附约每日 1,000元、出院500元，合计每日住院金为3,000元，及重 大疾病豁免保费、附约延续等。讵原告於96年8月24日因 跌倒意外受伤後，经由行政院卫生署丰原医院（下称丰原 医院）开刀治疗，再转到行政院卫生署彰化医院、台中光 田医院、童综合医院、中山太原医院持续不断治疗，直至 98年8月28日经丰原医院林文祥医师认定原告为脑内出血 导致中枢神经系统机能障害。原告於97年8月21日至98年2 月6日期间住院於行政院卫生署彰化医院、台中光田医院 、童综合医院，住院日期共计144日，惟被告公司拒绝给 付住院理赔金，以每日3,000元计算，被告公司应给付 432,000元（1443000＝432000）。原告嗣於98年10月26 日经钧院98年度禁字第370号裁定宣告为禁治产人，由原 告之配偶甲○○担任原告之法定监护人，为此依系争保险 契约法律关系，请求被告如数给付等语。并声明：被告应 给付432,000元，及自起诉状缮本送达翌日即99年5月15日 起至清偿日止按年息5%计算之利息。 （二）对被告抗辩之陈述： （１）被告公司未经原告提出全残理赔之申请，亦未取得被保险 人认残後相关理赔文件，即自行给付全残保险金予受益人 ，关於此争议财团法人保险事业发展中心已做出说明：「 经本委员会审视所附资料後，提供相关意见如下：查系争 三商美邦祥安终身寿险第10条及三商美邦人寿世纪领航万 能终身寿险第13条均约定：『要保人或受益人应於知悉本 公司应负保险责任之事故後十日内通知本公司，并於通知 後尽速检具所需文件向本公司申请给付保险金。本公司应 於收齐前项文件後十五日内给付之．．．．』，由上述条 款约定可知，保险事故发生之通知系课要保人、被保险人 及受益人负担之义务，保险公司应於受理保险金给付之请 求後，始有依约给付保险金之责任。按保险契约存续期间 未发生约定之保险事故，或纵令所约定之保险事故发生後 ，受益人未履行契约约定应检附证明文件申请理赔之协力 义务者，保险公司依约自毋庸承担给付保险金之责任，若 因此逾越保险法第65条规定之请求权时效，其不利益亦应 由请求权人即受益人承担。查系争契约条款已明确记载受 益人须检附相关证明文件向保险公司提出理赔申请，始得 依约理赔，契约并因给付全残废保险金後终止，惟条款并 未赋予保险公司有主动给付保险金後终止契约之权利。现 系争公司为避免日後持续负担伤害医疗保险金之给付责任 ，未待受益人检附文件提出理赔申请，即迳行以被保险人 符合系争条款约定之全残条件，而欲给付残废保险金後终 止契约，不但违背保险契约权利义务关系之基本架构，更 无异变相行使法令未允许之保险契约终止权。．．．」。 （２）由民法债务清偿的角度来看，依民法第309条第1项：「依 债务本旨，向债权人或其他有权受领人为清偿，经其受领 者，债之关系消灭。」之规定，债之关系消灭必须符合「 债务人依债之本旨清偿」及「经债权人或其他有权受领人 受领」等要件。本件原告於98年7月14日前并未向被告公 司申请给付全残废保险金，亦未受领该笔保险金，并不符 合前开规定中「经债权人或其他有权受领人受领」之条件 ，是於98年7月14日前因受领该笔保险金後衍生之保险契 约终止效果并未发生，此时原告至多仅负须依民法第234 条规定之受领迟延责任，不得谓系争保险契约已生终止契 约之效力。 二、被告则以： （一）原告於96年8月24日发生意外事故後，被告公司於97年8月 7日依据原告法定代理人所提供的97年7月21日丰原医院诊 断证明书及被告公司自行调查之调查报告，认定原告的状 况已经符合完全残废的给付条件，被告公司於97年8月13 日即通知原告法定代理人领取全残给付500多万元，但原 告法定代理人不接受原告符合全残的情形拒收，被告公司 於97年10月15日再次以书面通知原告法定代理人领取全残 的保险金，原告法定代理人一直拖到到98年7月14日才收 受全残理赔金。被告公司既然於97年8月13日即对被保险 人提出给付全残保险金，主约於斯时即发生终止之效力， 附约亦一并随同终止，系原告法定代理人拒绝受领，应由 原告自行负受领迟延责任。 （二）被保险人是否全残应该是事实认定的问题，只要被保险人 的身体情形经被告公司认定符合全残的条件，要保人或受 益人请求全残保险金的消灭时效就已经开始进行。依系争 保险契约第15条约定，被保险人於缴费期间内符合完全残 废情事者，被告公司给付完全残废保险金时，契约效力就 终止，并无约定须要保人或被保险人提出申请，也没有说 需以医师的监定为认定要件；至於系争契约第16条是约定 要保人或被保险人提出申请时所需缴付的文件资料，并非 约定要由要保人或被保险人提出申请後，保险公司才有给 付完全残废保险金的义务。 三、法院之判断： （一）诉状送达後原告不得将变更或追加他诉，扩张或减缩应受 判决事项之声明者，不在此限，民事诉讼法第255条第1项 第3款定有明文，本件原告原起诉请被告给付417,000元及 自97年8月21日起至清偿日止按年息5%计算之利息，於言 词辩论中扩张声明为请求被告给付432,000元及自起诉状 缮本送达翌日起至清偿日止按年息5%计算之利息，核诸上 开规定，并无不合，合先叙明。 （二）两造不争执之事项： （１）原告（要保人及被保险人均为原告）於90年6月7日投保被 告公司系争保险契约及附加医疗保险等附约，合计每日住 院金为3,000元。 （２）原告於96年8月24日因跌倒意外受伤经由丰原医院开刀治 疗後，再转到彰化医院、台中光田医院、童综合医院、中 山太原医院等多家医院持续治疗，迄至98年8月28日丰原 医院林文祥医师开立「中枢神经系统机能极度障害，终身 不能从事任何工作，为维持生命之日常生活活动，全需他 人辅助」之诊断证明书。 （３）原告於97年8月21日至98年2月6日期间住院於彰化医院、 台中光田医院、童综合医院，住院日期共计144日。 （４）被告公司於97年8月13日通知原告法定代理人领取全残给 付500多万元，但原告法定代理人拒收。 （５）被告公司於97年10月15日再次以书面通知原告法定代理人 领取全残的保险金，原告法定代理人迄至98年7月14日才 收受全残理赔金。 （６）原告於98年10月26日经本院98年度禁字第370号裁定宣告 为禁治产人，由原告之配偶甲○○担任原告之法定监护人 。 （三）本件原告向被告公司请求给付自97年8月21日至98年2月6 日间住院日期计144日之住院金432,000元，为被告公司所 否认，抗辩理由为被告公司於97年8月13日即认定原告符 合全残给付之条件，并主动拨付全残保险金500余万元， 原告却拒绝受领，惟保险契约於保险金给付时即发生终止 效力，是本件系争保险契约於97年8月13日即终止，原告 自无法向被告公司主张给付自97年8月21日至98年2月6日 间之住院金432,000元等语。是本件兹应审究者为系争保 险契约是否於97年8月13日即发生终止之效力？经查： （１）依系争保险契约第10条保险事故的通知与保险金的申请时 间规定：「要保人或受益人应於知悉本公司应负保险责任 之事故後十日内通知本公司，并於通知後尽速检具所需文 件向本公司申请给付保险金。本公司应於收齐前项文件後 十五日内给付之．．．．」等语；又系争保险契约第15条 残废保险金的给付规定：「被保险人於本契约缴费期间内 致成附表所列完全残废情事之一者，本公司按下列金额总 和给付『残废』保险金，本契约效力终止。」等语；又系 争保险契约第16条残废保险金的申领规定：「受益人申领 『残废保险金』时，应检具下列文件：一、保险单或其誊 本。二、残废诊断书。三、保险金申请书。四、受益人的 身份证明。．．．」等语，综观上开条文之规定，被保险 人之保险事故发生时，应是受益人先向保险公司表示欲申 领保险给付时，保险公司经由受益人提出之文件资料审核 同意後，给付保险金时契约始发生终止之效力。 （２）又参酌财团法人保险事业发展中心98年4月8日保调字第 0980000632号函之调处说明：「保险事故发生之通知系课 要保人、被保险人及受益人负担之义务，保险公司应於受 理保险金给付之请求後，始有依约给付保险金之责任。按 保险契约存续期间未发生约定之保险事故，或纵令所约定 之保险事故发生後，受益人未履行契约约定应检附证明文 件申请理赔之协力义务者，保险公司依约自毋庸承担给付 保险金之责任，若因此逾越保险法第65条规定之请求权时 效，其不利益亦应由请求权人即受益人承担。查系争契约 条款已明确记载受益人须检附相关证明文件向保险公司提 出理赔申请，始得依约理赔，契约并因给付全残废保险金 後终止，惟条款并未赋予保险公司有主动给付保险金後终 止契约之权利。」等语，依财团法人保险事业发展中心之 意见，被告公司为避免日後持续负担伤害医疗保险金之给 付责任，未待原告检附文件提出理赔申请，即迳行以被保 险人符合系争条款约定之全残条件，而欲给付残废保险金 後终止契约，不但违背保险契约权利义务关系之基本架构 ，更无异变相行使法令未允许之保险契约终止权。 （３）再依证人丁○○到庭结证：「原告与被告签订的保险契约 （保单号码：000000000000）是我向原告招揽的，我在97 年5、6月间因为业绩未达到公司的考核，被被告公司解聘 ，原告96年8月14日发生意外时，我还在被告公司任职， 原告发生意外之後，在各家医院进行的医疗过程我都知道 ，发生意外两个月时，我当时有陪同原告的配偶到亚东医 院探视原告进行手术，原告刚动完手术，我也无法判断原 告日後是否可以复原。原告发生意外以後当时主要是另外 一位住在丰原的业务员帮原告服务，因为原告一直持续在 治疗，也无法在短时间内确定真的属於全残，按照保险契 约约定，只要在两年的追溯期内请求就可以，所以没有要 求原告要很快主动申请全残给付。後来原告的配偶有一天 打电话给我，问我为什麽她没有申请全残理赔，被告公司 却把全残理赔金发下来，是不是业务员私下替她申请，我 说业务员必须取得全残的诊断证明书才有可能帮客户申请 。原告後来发生全残的情形是我接触保险业务中第一个案 例，之前我处理过的残废保险金申请都是要保人提出医院 的诊断证明书之後向保险公司申请，保险公司才会给付保 险金，保险公司不会主动给付保险金。发生意外时，一般 我们都帮客户先申请医疗给付，大概经过半年的时间，确 定机能无法回复时，才会帮客户申请残废给付，都是客户 先申请，公司才会审核，决定要不要给付。我从84年开始 在被告公司担任保险业务员，我从事保险业10几年，都是 保险事故发生（包括死亡），是要由要保人申请给付时， 保险公司才会理赔，保险公司都不会主动给付。我知道被 告公司要主动理赔给原告时，也曾经帮原告跟被告公司讨 论为什麽这个案例要主动理赔，不符合过去处理的经验， 被告公司的理赔员表示因为一般的残废情形被告公司无法 判断，需要要保人自己申请，但原告的情况被告公司可以 判断，所以主动给付。」等语（见99年10月21日言词辩论 笔录），是依证人丁○○之证述，足知被告公司在处理一 般理赔案件时均是由业务员帮客户申请理赔时，被告公司 依据申请资料审核始会决定给付与否，对於本件原告尚未 申请全残理赔时即主动给付保险金之作法，是特别例外的 ，可推被告公司之用心即如财团法人保险事业发展中心所 言，为避免日後持续负担伤害医疗保险金之给付责任，先 迳行认定被保险人符合全残条件，而欲给付残废保险金後 终止契约，此举违背保险契约权利义务关系之基本架构， 且违反保险业者的商业道德和良心。 （４）综上所述，本件原告是否提出全残保险金之理赔申请，系 属其基於行使保险契约权利之取舍自由，原告既未於97年 8月13日提出全残保险金之理赔申请，被告公司主动给付 保险金并未发生终止契约之效力，原告於残废保险金2年 请求权时效消灭前即98年7月14日始受领全残保险金，应 於斯时始发生契约终止之效力。基於民法第148条规定， 行使权利，履行义务，应依诚实信用方法之原则，被告公 司仍应依约给付伤害医疗保险金，又两造对於本件被告公 司若须负理赔之责，则原告得请求之金额总计为432,000 元及利息乙节，既不争执。从而，原告本於系争保险契约 及附约之约定，请求被告给付原告432,000元及自起诉状 缮本送达翌日即99年5月15日起至清偿日止按年息5%计算 之利息，为有理由，应予准许。 四、本件系标的金额在500,000元以下之财产权诉讼适用简易程 序所为被告败诉之判决，依民事诉讼法第389条第1项第3款 之规定，职权宣告假执行；被告并陈明愿供担保请准宣告免 为假执行，核无不符，爰酌定相当担保金额并准许之。 五、两造其余攻击、防御方法及举证，核与判决之结果均不生影 响，自无庸一一论述、审酌，并此叙明。 六、诉讼费用负担之依据：民事诉讼法第78条。 中 华 民 国 99 年 11 月 4 日 台湾台中地方法院丰原简易庭 法 官 廖穗蓁 以上为正本系照原本作成。 如不服本判决，应於送达後20日内，向本院提出上诉状并表明上 诉理由，如於本判决宣示後送达前提起上诉者，应於判决送达後 20日内补提上诉理由书（须附缮本）。 中 华 民 国 99 年 11 月 4 日 书记官 =============================================================== 全看完算你厉害，我看了快一个小时，不过可惜我没答辩状，据说更 精采 以上… --

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