前言 如果签了保险公司的同意书，那到底还有没有救？下面这个案例看来 ，是还有救的，只不过，原告时间拖太久，能补救的只剩近两年的理 赔申请；还有一个实务上的问题就是，不少疗程只需门诊挂号一次即 可复健或治疗多次的医疗行为，在门诊理赔金认定上只会赔一次，虽 然这个案子中也有争议这一点，而原告也提出有利的判决案例，不过 该案法官似乎还是觉得只能算挂号那一次，其实这样也合理，只是这 样更突显了商业保险长期无法跟上医疗技术进步的事实。最显而易见 的例子就是…手术、住院手术、门诊手术，这三个…认定起来是有差 的，再者，连处置也一直很难全数纳入商业保险的理赔。 最後…有谁可以教一下怎麽上色比较快吗？ 好像有软体可以帮忙，知道的先进…分享一下吧 【裁判字号】 98,保险,77 【裁判日期】 991103 【裁判案由】 给付保险金 【裁判全文】 台湾台中地方法院民事判决　　　　　　　98年度保险字第77号 原　　　告　丁○○○ 诉讼代理人　丙○○ 　　　　　　甲○○ 被　　　告　国泰人寿保险股份有限公司 法定代理人　戊○○ 诉讼代理人　吴光陆律师 　　　　　　廖瑞鍠律师 复代理人　　己○○ 上列当事人间请求给付保险金事件，本院於民国99年10月6日言 词辩论终结，判决如下： 主 文 被告应给付原告新台币壹拾捌万伍仟元，及其中新台币壹拾万陆 仟元自民国98年9月17日起，至清偿日止，按年息百分之十计算 之利息；及其中新台币柒万玖仟元自民国98年10月2日起，至清 偿日止，按年息百分之十计算之利息。 原告其余之诉驳回。 诉讼费用由被告负担百分之二十五，余由原告负担。 本判决第一项原告胜诉部分，得为假执行；如被告以新台币壹拾 捌万伍仟元为原告预供担保後，得免为假执行。 原告其余假执行之声请驳回。 事实及理由 壹、程序部分： 按诉状送达後，原告不得将原诉变更或追加。但扩张或减缩 应受判决事项之声明者，不在此限。民事诉讼法第255条第1 项第3款定有明文。本件原告原声明请求：被告应给付原告 新台币（下同）51万3000元，及自起诉状缮本送达翌日（即 民国98年9月17日）起至清偿日止，按年息百分之十计算之 利息。嗣於本院审理中变更声明为：被告应给付原告75万元 ，及自起诉状缮本送达翌日起至清偿日止，按年息百分之十 计算之利息，核属诉之声明扩张，依前开说明，应予准许。 贰、实体部分： 一、原告主张： （一）原告於民国（下同）86年6月21日，向被告购买国泰美满 人生202终身寿险附加防癌健康保险一个单位（保单号码 00000000）。系争保单条款第20条既明订「保险人於本保 险责任开始後，经诊断确定罹患癌症，并於有效期间内在 医院接受以癌症为直接原因或癌症的并发症而接受必要治 疗，本公司按下列表计算给付癌症门诊医疗保险金」，每 次门诊保险金，两造约定为每次1000元。 （二）讵原告投保後不幸罹患左侧乳房恶性肿瘤，向被告请求保 险给付，然被告於理赔时关於「癌症门诊」保险金部分， 引发争议，经原告向消基会中区分会申诉，两造於91年8 月13日召开协调会，并作成协议：「自91年8月14日起， 被保险人如再申请门诊（癌症复健）须取得医师之诊断证 明书，明确载明来计算次数，方得请求」。其後被告派人 要求原告签下同意书，否则不予理赔，限定原告每月不管 急诊、复健或门诊治疗，依其求诊内容，最高给付6次癌 症门诊保险金，往後病情如有恶化及复发则依实际求诊内 容给付，原告不懂法令，迫於无奈，遂签下同意书。被告 以胁迫之方式要求原告签署同意书，藉以减轻或免除给付 义务，依保险法第54条之1规定，该同意书自属无效。参 诸系争保单条款第20条及第1条约定，系争保单条款既明 订「因癌症引发的病发症」而接受必要的门诊治疗，被告 需给付癌症门诊医疗保险金，且并未限定每月只能申请6 六次。上开同意书限定原告每月最高仅能给付6次癌症门 诊医疗保险金，明显违反系争保险单条款之约定。 （三）原告於申请保险理赔时曾检附澄清医院开立之诊断书，清 楚载明原告确系：「因左侧乳癌术後，造成左上肢腋下神 经麻痹肿胀，须常其门诊治疗」。再参诸癌症术後并发症 复健治疗之相关文件报导、安泰人寿相关判例，原告之治 疗自属系争保险单条款所谓「因癌症引发的并发症」而接 受必要的门诊治疗，然而被告竟刻意刁难，未依约给付。 （四）为此爰依系争保单第20条约定，请求被告给付之如下金额 ： １、原告因「乳癌切除後遗症」至清泉医院接受门诊暨复健治 疗，自91年迄98年8月31日止计门诊1198次（分别为91 年 181次、92年126次、93年182次、94年206次、95年124 次 、96年116次、97年155次、98年1月1日至8月4日止，计10 8次）（包括一般外科与复健科）。 ２、而被告已给付之次数与金额： 91年度：91年8月16日：48,000元。（被告虽汇款9万元 ，然因90年6月19日给付6,000元後即未再给付，9万元 中实际包含90年6月至91年8月共计15个月，每月6,000 元之癌症门诊医疗保险金，归属於91年部分仅8个月， 即48,000元。） 92年度：(1)92年1月13日：18,000元、(2)92年3月31日： 18,000元、(3)92年7月7日：18,000元、(4)92年11月19日 ：18,000元。 93年度：(1)93年1月29日：18,000元、(2)93年5月18日： 18,000元。 94年度：(1)94年2月5日：13,000元、(2)94年7月25日： 11,000元、(3)94年8月31日：6,000元、(4)94年12月25日 ：12,000元。 95年度：(1)95年6月23日：30,000元、(2)95年12月25日 ：42,000元。 96年度：(1)96年5月24日：29,000元、(2)96年12月24日 ：48,000元。 97年度：(1)97年3月21日：18,000元、(2)97年7月11日： 24,000元、(3)97年9月17日：23,000元、(4)97年12月19 日：18,000元。 98年度：(1)98年3月25日：18,000元。 被告已给付之门诊次数共448次，金额44万8000元。 ３、被告尚需给付之金额：（1198次－448次）1000元＝750 000元。 （五）虽被告为时效抗辩，为被告就原告之理赔申请均有98年4 月前，均按月给付6次理赔，显为不完全给付，并承认其 负有债务，其时效中断重新起算，并无时效完成之情事， 纵有时效完成之情事，被告因时效规定免其保理赔显有不 当得利应予返还。 （六）并声明：被告应给付原告75万元，及自起诉状缮本送达翌 日起至清偿日止，按周年利率百分之十计算之利息。且陈 明：愿供担保请准宣告假执行。 二、被告则以： （一）原告提出清泉综合医院98年8月4日之诊断证明书，虽载称 ：「病患因上述後遗症（左侧乳癌切除），於91年142次 、92年年163次、93年107次、94年141次、95年118次、96 年138次、97年173次、98年107次至本院门诊」，然其所 谓「後遗症」，究系何种病名，该诊断证明书并未明确记 载，无法判断原告至清泉综合医院之门诊是否在治疗癌症 引起的并发症及该治疗是否有必要？又全民健康保险医疗 给付中，所称之「门诊」，系指保险特约医疗机构对保险 对象提供医疗服务时，采行不安排病床和不留院方式提供 者属之。而复建治疗为健保特约医疗院所提供之医疗服务 项目之一，该项治疗如於保险对象「门诊」就医时提供， 则属门诊服务之一部分。又全民健康保险医疗办法第12条 第1项规定，保险医事服务机构对於同一疗程之诊疗，应 於保险凭证就医纪录栏内注记1次；同条文第2项第2款， 前项同一疗程，系指下列诊疗项目（包含西医复健），自 首次治疗日起至次月底前，施行之连续治疗疗程，且以6 次以内治疗为限。换言之，复健治疗门诊挂号一次可作6 次疗程。复健治疗系属门诊服务之一部分，与门诊属同一 疗程之复健治疗，仅能请求1次之癌症门诊医疗保险金， 而非各次之复健治疗之疗程均可请求癌症门诊医疗保险金 。原告虽称其自91年起迄98年8月31日止，共计门诊1198 次（含一般外科与复健科）云云，惟原告称其门诊共计 1198次，实包含与各次门诊属同一疗程之复健治疗在内， 是上开1198次门诊并非全属挂号门诊之治疗。再者，原告 请求癌症门诊医疗保险金部分，被告所承保者，系以「癌 症为直接原因或癌症引起的并发症」而必要的门诊治疗。 既称「门诊」，自需有挂号，接受医师亲自诊疗，有病历 ，始为门诊。若仅作疗程，未经医师亲自诊疗，无病历， 即不应视同门诊次数。挂一次号，可作6次复健疗程，且 疗程并无病历记载，属同一疗程之次数非等同门诊次数。 原告另提出之台湾台南地方法院92年度保险字第33号民事 判决谓属同一疗程之次数，保险人也应给付门诊医疗保险 金之见解，并非妥适，应属少数见解。 （二）原告於88年间罹患乳癌，经手术後，持续於清泉综合医院 、澄清医院复健科门诊治疗，自91年起，因乳癌手术後， 已近3年，其病情已趋稳定，惟其仍持续多次就诊，其就 诊所治疗者是否确系契约条款所指之「以癌症为直接原因 或癌症引起的并发症而必要的门诊」，累生有争议，两造 为避免争议，遂於92年1月间书立同意书载明：「本人与 国泰人寿双方同意以本人目前癌症未复发之病情每月不管 急诊复健或门诊，依其求诊内容，最高给付六次防癌医疗 门诊保险金，往後病情如有恶化及复发，则依实际求诊内 容给付，双方无异议」等语，该同意书内容，乃系两造针 对系争保险契约在原告之癌症（乳癌）未复发之病情下， 每月可请求防癌医疗门诊保险金之次数，为避免双方对原 告之门诊治疗是否确属癌症之并发症及是否有治疗之必要 性有所争议，而同意予以限制，此乃原告基於自由意志所 签立，且该同意书并非被告与不特定之多数人订立同类契 约所提出预先拟定之契约条款，其性质非属定型化契约， 且该同意书也系原告基於利害衡量结果，而同意签立，无 民法第24条之1或保险法第54条之1所称显失公平情事，该 同意书应属有效，更无所谓以胁迫方式要求原告签立系争 同意书，自有拘束原告之效力。 （二）又系争契约条款第22条所约定之癌症门诊治疗保险金其每 次之门诊治疗，均属独立的保险事故，每次之门诊医疗保 险金是属可分之债可独立请求，请求权时效各别起算，且 被保险人对每次之癌症门诊治疗是否均提出申请理赔也有 选择权。纵认被保险人对历次每次之门诊治疗均有申请理 赔，然保险人若仅愿给付其中部分次数之癌症门诊医疗保 险金，拒绝其他次门诊治疗之保险金给付，遭拒绝给付之 部分，其请求权时效并不生所谓被告有承认而中断之效力 。原告谓：「自91年起即隔四个月持续同被告请求给付保 险金（此部分原告应负举证责任证明），被告并未拒绝给 付，被告虽未依契约条款为全部之给付，然被告确有持续 每月给原告六次之癌症门诊医疗保金，此即属债务人之不 完全给付（一部清偿）。则依上开规定，一部清偿既属承 认之一种，原告请求权之消灭时效已因承认而中断，被告 自不得主张时效消灭拒绝给付」，是原告谓历次门诊医疗 保险金属不可分之债，应有误会。本件原告系於98年9月8 日起诉，就96年9月8日前已发生之防癌医疗门诊保险金部 分，如认原告可请求，亦早已逾保险法第65条规定之二年 时效，被告可拒绝给付。况被告於93年1 月10日、95年6 月23日曾发函予原告，明白表示「双方同意每月给付门诊 最高六次，逾六次之部分，拒绝给付保险金」，当时原告 如有不服，早可起诉请求给付保险金，惟原告并未起诉请 求。故原告请求被告给付保险金，洵无理由。并声明：原 告之诉及假执行之声请均驳回；如受不利益之判决，愿供 担保请准宣告假执行。 三、本件经两造协商简化争点，结果如下： （一）两造不争执之事项 １、原告於86年6月21日购买被告国泰美满人生202终身寿险附 加防癌健康保险一个单位（保单号码00000000）。系争保 单条款第20条既明订「保险人於本保险责任开始後，经诊 断确定罹患癌症，并於有效期间内在医院接受以癌症为直 接原因或癌症的并发症而接受必要治疗，本公司按下列表 计算给付癌症门诊医疗保险金」，每次门诊保险金，两造 约定为每次1000元。 ２、卷附清泉综合医院98年8月4日诊断证明记载：【「诊断： 左侧乳癌切除」、「医嘱：病患（即原告）因上述後遗症 於91年142次、92年163次、93年107次、94年141 次、95 年118次、96年138次、97年173次、98年107次（自91年1 月1日至98年8月4日止）至本院门诊」】。 ３、原告罹患左侧乳房性肿瘤，乃向被告申请保险给付。惟被 告於理赔关於「癌症门诊」保金部分，引发争议，经原告 向消基会中区分会申诉，双方91年8月13日日召开协调会 ，并作成协议：「自91年8月14日起，被保险人如再申请 门诊（癌症复健）须取得医师之诊断证明书，明确载明来 计算次数，方得请求」。 ４、被告事後於92年1月间，请求原告出具同意书载明：「立 同意书人廖玉美投保贵公司00000000号保险，附加防癌附 约1单位，本人与国泰人寿双方同意以本人目前癌症未复 发之病情，每月不管急诊复健或门诊，依其求诊内容，最 高给付6次防癌医疗门诊保险金，往後病情如有恶化及复 发，则依实际求诊内容给付，双方无异议，恐口说无凭， 特立此书为证。」 ５、经本院检附卷内原告在清泉医院之病历及查询事项说明、 医疗费用明细等，函请国立台湾大学医学院附设医院监定 ：【（一）依病历所载，原告丁○○○至清泉医院复健科 或一般外科求诊，其主诉均系「LEFT SHOULDER PAIN」， 此是否属「左侧乳癌术後」所引起之并发症？（二）原告 丁○○○至一般外科就诊，医师之处置及开立之药品是不 与治疗乳癌术後并发症有关？（三）原告丁○○○於88年 施行「左侧乳癌手术後淋巴切除」，於91年至98年就诊期 间，仍主诉有左肩疼痛现象，是否与「左侧乳癌手术後淋 巴切除」有相当因果关系存在？是否有持续多年复健门诊 治疗之必要？若有长期复健之必要，每月约以几次为合理 ？依原告丁○○○之就诊纪录观之，其复健门诊次数是否 合理？】，经国立台湾大学医学院附设医院监定结果（参 卷附99年4月20日校附秘字第0990901259号函文）：【（ 一）依病历所载，丁○○○於88年因左侧乳癌接受手术并 作淋巴切除，於91年至98年期间。因为左肩疼痛曾至医院 就诊，一般而言，乳癌接受手术并作淋巴切除，可能造成 肩部不适、疼痛或活动受限，亦可能造成病患侧淋巴水肿 ，其症状可即时发生於术後，亦可能发生於术後任何时间 ，所以病人主诉左肩疼痛可能属於「左侧乳癌术後」所引 起之并发症。（二）一般外科医师之处置及开立之药与治 疗乳癌术後并发症有关。（三）88年手术，於91年至98年 就诊主左肩疼痛与左侧乳癌手术後淋巴切除有因果关系存 在。至於治疗需要之期间，端视病情而定，如持续疼痛则 疗程较长，每月治疗次数可多达20次。但平常每月以6至 12次左右。其复健门诊次数如病情稍有改善，但无完全改 善，则持续治疗应属合理。】 （二）两造争执之事项 １、原告是否因乳癌切除後引发并发症，而於清泉医院接受治 疗？原告於90年6月1日至98年8月31日止，计因乳癌切除 後引发并发症受门诊治疗之次数为何？被告依保险契约约 定应给付之门诊治疗保险金额为何？ ２、原告於92年1月间签署之系争同意书是否有效？ ３、被告所提之时效抗辩是否有理由？ 四、得心证之理由： （一）原告是否因乳癌切除後引发并发症，而於清泉医院接受治 疗？原告於90年6月1日至98年8月31日止，计因乳癌切除 後引发并发症受门诊治疗之次数为1198次，被告依保险契 约约定应给付之门诊治疗保险金额为119万8000元： １、原告主张：其因「乳癌切除後遗症」至清泉医院接受门诊 暨复健治疗，自91年迄98年8月31日止计门诊1198次（分 别为91年181次、92年126次、93年182次、94年206次、95 年124次、96年116次、97年155次、98年1月1日至8月31 日止，计108次）（包括一般外科与复健科）等情，业据 原告提出澄清医院诊断证明书一份、清泉综合医院诊断证 明书一份、门诊次数统计表一份为证，且有本院向清泉综 合医院函调之历次门诊档案资料一份，在卷可参，自堪信 为真实。又原告向被告保之国泰美满人生202终身寿险附 加防癌健康保险一个单位（保单号码00000000），系争保 单条款第20条既明订「保险人於本保险责任开始後，经诊 断确定罹患癌症，并於有效期间内在医院接受以癌症为直 接原因或癌症的并发症而接受必要治疗，本公司按下列表 计算给付癌症门诊医疗保险金」，每次门诊保险金，两造 约定为每次1000元，为两造所不争执，是原告主张其前述 1198次门诊，被告依保险契约约定应给付之门诊治疗保险 金额为119万8000元，自属可采。 ２、虽被告抗辩：原告所主张之门诊治疗次数，有多次系挂号 1次，而施作6次复健疗程，该等复建疗程6次应统算为1次 门诊云云。按门诊乃病患至医院求诊医治之谓，此与医院 是否酌收行政挂号费用无涉，自不得以原告同受复健治疗 未有给付挂号费之情事，即认该至医院求诊医治行为，非 属门诊。且审诸卷附系争保单条款第20条既明订「保险人 於本保险责任开始後，经诊断确定罹患癌症，并於有效期 间内在医院接受以癌症为直接原因或癌症的并发症而接受 必要治疗，本公司按下列表计算给付癌症门诊医疗保险金 」等语，依上开保险条款约定，只要本保险责任开始後， 经诊断确定罹患癌症，并於有效期间内在医院求诊，且接 受以癌症为直接原因或癌症的并发症之必要治疗，均属门 诊，殊不因原告求诊有无给付挂号行政费用而为不同之认 定，被告抗辩：原告主张之前开门诊次数，其中未付挂号 费用之复健求诊非属门诊，自无可采。 ３、又被告复辩称：原告前述求诊非属因「癌症为直接原因或 癌症引起的并发症」而必要的门诊治疗云云。然经本院检 附卷内原告在清泉医院之病历及查询事项说明、医疗费用 明细等，函请国立台湾大学医学院附设医院监定结果（监 定事项如不争执事项第5项所示）认：【（一）依病历所 载，黄廖美玉於88年因左侧乳癌接受手术并作淋巴切除， 於91年至98年期间。因为左肩疼痛曾至医院就诊，一般而 言，乳癌接受手术并作淋巴切除，可能造成肩部不适、疼 痛或活动受限，亦可能造成病患侧淋巴水肿，其症状可即 时发生於术後，亦可能发生於术後任何时间，所以病人主 诉左肩疼痛可能属於「左侧乳癌术後」所引起之并发症。 （二）一般外科医师之处置及开立之药与治疗乳癌术後并 发症有关。（三）88年手术，於91年至98年就诊主左肩疼 痛与左侧乳癌手术後淋巴切除有因果关系存在。至於治疗 需要之期间，端视病情而定，如持续疼痛则疗程较长，每 月治疗次数可多达20次。但平常每月以6至12次左右。其 复健门诊次数如病情稍有改善，但无完全改善，则持续治 疗应属合理。】，有99年4月20日校附秘字第099090125 9 号函文一份，在卷可参。依上开监定结果，足认原告前述 就诊系因「左侧乳癌术後」所引起之并发症而至医院门诊 ；且医师之处置及开立之药与治疗乳癌术後并发症有关； 而原告如持续疼痛则疗程较长每月治疗次数可多达20 次 亦属合理，被告抗辩：原告前述求诊非属因「癌症为直接 原因或癌症引起的并发症」而必要的门诊治疗云云，自无 可采。 （二）原告於92年1月间签署之系争同意书「．．．每月不管急 诊复健或门诊，依其求诊内容，最高给付6次防癌医疗门 诊保险金．．．」之约定无效： １、按依照当事人一方预定用於同类契约之条款而订定之契约 ，为免除或减轻预定契约条款之当事人之责任者，或使他 方当事人抛弃权利或限制其行使权利者，按其情形显失公 平者，该部分约定无效。民法第247条之1第1款、第3款定 有明文。 ２、本件原告罹患左侧乳房性肿瘤，乃向被告申请保险给付。 惟被告於理赔关於「癌症门诊」保险金部分，引发争议， 经原告向消基会中区分会申诉，双方91年8月13日日召开 协调会，并作成协议：「自91年8月14日起，被保险人如 再申请门诊（癌症复健）须取得医师之诊断证明书，明确 载明来计算次数，方得请求」。其後被告向原告申请「癌 症门诊」保险金，被告未予理赔，并要求原告出具载明： 「立同意书人廖玉美投保贵公司00000000号保险，附加防 癌附约1单位，本人与国泰人寿双方同意以本人目前癌症 未复发之病情，每月不管急诊复健或门诊，依其求诊内容 ，最高给付6次防癌医疗门诊保险金，往後病情如有恶化 及复发，则依实际求诊内容给付，双方无异议，恐口说无 凭，特立此书为证。」等语之同意书後，方予理赔，否则 不予理赔，原告乃签署上开同意予被告等情，为两造所不 争执，并有协调会议纪录表一份、同意书各一份，在卷可 参。 ３、又原告主张上开同意书为定型化契约虽为被告所否认，惟 被告自承同意书不是本案才签立，其他案件都有签立等语 ，且证人即被告北斗展业处课长乙○○到庭陈证称：「（ 对起诉状之附件二同意书，是否看过？）答：有。」、「 （是公司制作的吗？）答：空白的同意书是我做的。会做 这份同意书，是协调之後，双方的内容。我记得这件，九 十一年左右，被告申请癌症门诊给付，因为次数很频繁， 我们就调查病历，关於诊断书的次数含复建疗程的次数， 我们就拒赔。原告就投诉消基会，之後消基会函文给我们 公司，我们就透过消基会跟原告协调，我和公司小姐及消 基会志工跟原告协调，原告的癌症门诊属於手术後的复建 ，跟契约条款不相符合。我们跟消基会表示之前的次数， 我们都给付，但之後健保费给付的次数，我们就同意给付 ，我们同意一个月给付六次。後来我们请原告来签立同意 书。」、「（同意书是何时签立？）答：协调後，要申请 保险给付时，我们才请原告签立。如果原告不签立，我们 就拒绝赔偿。我有告诉原告，应该协调，如果协调不成立 ，就透过诉讼解决。如果原告不签立，我们就不理赔，必 须透过诉讼。同意书上有记载，如果病情恶化，可以依照 实际门诊次数来给付。」、「（同意书为何没有公司的印 章？）答：客户签立後，我们汇款後，这是存档之用。同 意书是我们理赔的依据。」、「（原告事後每个月请求六 次吗？）答：协调後，不到几个月我就调职。後续申请给 付内容，我不清楚。我们会让原告签立同意书，复建疗程 ，因为没有医师诊察，我们认为不合理。其他相同情形， 我们也是用同意书让保户来签立。保户同意我们的协调， 我们就请他签立同意书，如果没有协调，就透过诉讼解决 。」、「协调时，之前的次数，我们同意给付。不是协调 当天签立同意书，是事後，原告有门诊求诊，来申请理赔 ，我们才依据协调内容书立在同意书，请原告签立，是原 告自愿签立，我们并没有强迫原告签立同意书。」等语（ 详参本院99年10月6日言词辩论笔录），依乙○○前开证 述内容，空白的同意书系被告单方制作用於与不特定保户 发生理赔保纠纷时，要求保户签署之契约书面，显见该同 意书系被告预定用於同类契约之条款而订定之契约，应可 认定。 ４、再者，系争同意书系原告罹患左侧乳房性肿瘤，於91年间 乃向被告申请保险给付，惟被告於理赔关於「癌症门诊」 保险金部分，引发争议，经原告向消基会中区分会申诉， 双方91年8月13日日召开协调会，并作成协议，事後原告 再向被告申请理赔，惟被告仍拒予理赔，并要求原告署系 争同意书，否则不予理赔，原告乃迫於情势而签署同意书 ，已如前述；又审诸同意书之内容记载：「立同意书人廖 玉美投保贵公司00000000号保险，附加防癌附约1单位， 本人与国泰人寿双方同意以本人目前癌症未复发之病情， 每月不管急诊复健或门诊，依其求诊内容，最高给付6 次 防癌医疗门诊保险金，往後病情如有恶化及复发，则依实 际求诊内容给付，双方无异议，恐口说无凭，特立此书为 证。」等语，按原告罹患左侧乳房性肿瘤，术後每月门诊 次数均逾6次以上，有原告所提之统计表在卷可参，足见 原告因罹患左侧乳房性肿瘤，术後每月门诊次数均逾6次 ，为被告所预见，依同意书所载「每月不管急诊复健或门 诊，依其求诊内容，最高给付6次防癌医疗门诊保险金」 之内容，无非是使原告就同意书书立前，得向被告请求保 险金之次数，於每月逾6以上之请求权抛弃，且令原告同 意於同意书签署後，原告就每月逾6以上之门诊预先抛弃 其保险金请求权，足见系争同意书所载之条款，为免除被 告预定契约条款之责任，或使原告抛弃权利之条款无误。 ５、另系争保险契约中之「国泰人寿防癌终身健康保险」系属 无理赔上限之保单，保单条款内容并无限定门诊治疗之次 数，然系争被告单方所书立之同意书，其限定原告每月最 高仅能请领6次癌症门诊医疗保险金，其他请求权如已发 生应予抛弃，如将来发生亦不得主张，显违反系争保单条 款之约定，明显「不利」於原告，被告以一纸单方制式之 同意书，即免除其大部分保险金给付责任，对原告显失公 平。原告主张系争同意书所载原告必须抛弃已发生之其保 险金请求权，及预先免除被告将来就原告门诊逾6以上之 保金给付义务，显系依照当事人一方预定用於同类契约之 条款而订定之契约，且为免除或减轻被告预定契约条款之 之责任，并使原告抛弃权利或限制其行使权利，按其情形 显失公平，应属可采，是依前述民法第247条之1第1款、 第3款规定，系争同意书条款「．．．每月不管急诊复健 或门诊，依其求诊内容，最高给付6次防癌医疗门诊保险 金．．．」之约定，应属无效，被告自不得引对抗原告。 （三）被告所提之时效抗辩有理由： １、按请求权，因十五年间不行使而消灭。但法律所定期间较 短者，依其规定。时效完成後，债务人得拒绝给付。民法 第125条、第144条第1项分别定有明文。又由保险契约所 生之权利，自得为请求之日起，经过二年不行使而消灭。 保险法第65条前段亦定有明文，合先叙明。 ２、本件原告罹患左侧乳房性肿瘤，於88年11月术後门诊，而 开始向被告申请系争「国泰人寿防癌终身健康保险」之门 诊保险金给付，迄91年间两造就应理赔之次数及金额发生 争议，原告长期向被告申请系争门诊保险金给付，是原告 就其於每次门诊治疗後，即可被告请求门诊保险金给付之 情事，知之甚明，原告就每次门诊後，得就该次门诊治疗 行为，向被告行使门诊保险金给付请求权，且为原告明知 ，应甚为明确。是原告每次门诊後之门诊保险金给付请求 权其消灭时效之起算日为应诊之翌日，应无疑义。 ３、审诸原告提出之门诊次数统计表，起自91年1月31日，迄9 8年8月31日，而审诸原起诉请求之日为98年9月9日，依前 述保险法第65条前段规定，96年9月9日以前发生之保险金 给付请求权，均已逾消灭时效，是被告抗辩：96年9月9日 以前除其承认且为清偿部分外，原告其他门诊保险金给付 请求权，均已逾消灭时效，被告得拒绝给付，於法有据， 96年9月9日以前发生之保险金给付请求权，除被告已为给 付外，被告就此期间所发生之门诊保险金给付请求权，得 拒绝原告请求，原告即不得请求被告给付。 ４、依原告98年12月23日统计表，96年9月1日至98年8月31日 ，原告计门诊300次（96年间：9月8次、10月8次、11月10 次、12月11次、97年间：1月21次、2月20次、3月18次、4 月8次、5月10次、6月12次、7月10次、8月9次、9月13 次 、10月11次、11月10次、12月13次、98年间：1月7次、2 月10次、3月12次、4月12次、5月14次、6月20次、7月14 次、8月19次，小计：300次），其中96年9月4日之门诊被 告拒绝承认而不予理赔应予扣除外（参被证四门诊明细表 ，96年9月6日之门诊被告承认且表示已给付保险金）， 299次门诊得请求被告给付保险金，29万9000元。再参诸 ，参被证四门诊明细表记载，被告於96年9月至98年3月间 每月给付6次保险金，业已给付114次即11万4000元，於扣 除此一数额，原告得请求被告给付之门诊保险金为18万50 00元（299000元－114000元）。又保险人应於要保人或被 保险人交齐证明文件後，於约定期限内给付赔偿金额。无 约定期限者，应於接到通知後十五日内给付之。保险人因 可归责於自己之事由致未在前项规定期限内为给付者，应 给付迟延利息年利一分。保险法第34条定有明文。而两造 保险契约条款第21条复约定：「要保人或受益人应於知悉 被保险人身故或其他保险事故时，10日内以书面通知本公 司，并於通知後尽速检具所需文件向本公司申请给付保险 金。本公司应於收齐前项文件15日给付之。．．．」。依 卷附被告所提出原告起诉前向被告申请给付资料，98年3 月份前，原告均有检具资料向被告申请理赔，而被告按月 给付6次保险金，是98年3月份以前被告应理赔未理赔之保 险金10万6000元（未罹於时效而未理赔之185次，减98年4 月1日至98年8月31日期间之79次，为106次，每次1000元 计10万6000元），因原告已检具资料於起诉前，即向被告 申请理赔，而未获被告理赔给付，为被告所自承（参卷附 被告证四有申请而未核付栏），被告受理赔申请未於15日 内给付，显系可归责於自己之事由致未在前项规定期限内 为给付，依上开规定，被告自负给付迟延责任，原告请求 被告给付自起诉状缮本送达翌日起至清偿日止，按年息百 分之十计算之迟延利息，於法有据；至於98年4月份以後 之7万9000元（即前述98年4月1日至98年8月31日期间之79 次门诊保险金）请求权，原告於98年9月9日起诉主张，被 告於98年9月16日收受起诉状，应认此时被告方受原告理 赔申请，其给付犹豫期15日，被告应自98年10月2日起负 给付迟延责任，依上开规定，被告就7万9000元部分应自 98年10月2日起负给付迟延责任，原告请求给付98年10月2 日起，至清偿日止按年息百分之十计付利息，於法有据， 惟逾此部分之利息请求，即无理由。 ５、至於原告主张保期间被告就原告之保险给付请求，有为部 分清偿，就其未清偿之部分已有承认云云，惟查：民法第 129条第1项规定，所谓「承认」系指义务人对权利人承认 其权利的存在，仅因债务人一方的行为而成立，明示或默 示均可，时效因「承认」而中断，本件原告系於98年9月8 日起诉，就96年9月8日前已发生之防癌医疗门诊保险金部 分，早已逾保险法第65条规定之2年时效，被告可拒绝给 付，已如前述。而被告就原告历次之门诊给付理赔申请， 其一用重申，仅同意6次理赔，就被告理赔范围以外之请 求，被告均拒绝给付，此参诸卷附被告於93年1月10日、 95年6月23日曾发函予原告，明白表示「双方同意每月给 付门诊最高6次，逾6次之部分，拒绝给付保险金」即可知 被告非属承认债务之一部清偿，更非不完给付，是原告主 张被告於两造纠纷中为之给付，系属承认债务後之一部清 偿，自无可采。是被告为之理赔给付，不生承认中断时效 之效力，原告此部分主张，自无可采。 ６、另无法律上之原因而受利益，致他人受损害者，应返还其 利益。虽有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。民 法第179条定有明文。本件被告因上开时效规定，於消灭 时效完成後，得拒绝原告部分门诊保险金理赔之请求，系 基於前述法律规定使然，被告拒绝给付并非无法律上原因 ，原告主张被告为时效抗辩，就时效完成部分之门诊保险 金，得拒原告之请求，属不当得利，应予返还，於法不合 ，亦属无据。 五、综上所述，原告本於保险契约之约定，对被告得请求给付18 万5000元之门诊保险金，从而，原告本於系争保险契约之保 险金给付请求权，请求被告给付原告18万5000元，及其中10 万6000元自98年9月17日起，至清偿日止，按年息百分十计 算之利息；及其中7万9000元自98年10月2日起，至清偿日止 ，按年息百分十计算之利息，为有理由，应予准许。惟逾此 范之请求，则无理由，应予驳回。 六、本判决原告胜诉部分为所命给付之金额未逾50万元之判决， 爰依法宣告假执行；被告陈明愿供担保声请宣告免假执行， 经核无不合，爰酌定相当之担保金额并予准许；至於原告败 诉部分， 其假执行之声请，失所附丽，应并驳回之。 七、至两造其余之攻击或防御方法及未经援用之证据，经本院斟 酌後，认为均不足以影响本判决之结果，自无逐一详予论驳 之必要，并此叙明。 、诉讼费用负担及假执行宣告之依据：民事诉讼法第79条、第 389条第1项第5款、第392条第2项。 中 华 民 国 99 年 11 月 3 日 民事第四庭 法 官 王金洲 正本系照原本作成。 如对本判决上诉，须於判决送达後20日内向本院提出上诉状。如 委任律师提起上诉者，应一并缴纳上诉审裁判费。 中 华 民 国 99 年 11 月 3 日 书记官 魏爱玲 --

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