作者FF4u (Alex)
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标题Re: [问题] 请问理赔问题
时间Sat Dec 18 17:26:46 2010
※ 引述《starlights (和光同尘)》之铭言：
: 但是全心条款中并未像安顺一样载明手术必须在中央健保局支付标准中的第二章第七节.
既然你也知道了，所以条款没出现的就没有理赔，这样很合理吧!
本来我帮你去找第七节有没有出现，只是想要帮忙你确认如果光动力有在第七节，
我还可以帮你去跟理赔那边谈，也许有机会。
: 而其实许多视网膜雷术更是都被归类为处置篇...那光线凝固治疗既然是旧的疗法,但是
: 他应该也是视网膜雷射术...也同时会被归类在处置篇...处置篇内有(网膜)网膜雷射术
: 其实也就是就是光线凝固治疗~~
: 看kingnet光线凝固治疗的定义
: 雷射光凝固治疗及视网膜手术治疗，若发现有格状视网膜病变或视网膜裂孔，应该接受
: 雷射光凝固治疗，将病变处及裂孔修补，以防止水分渗入造成视网膜剥离并预防病灶继
: 续扩大。
: http://hospital.kingnet.com.tw/library/diagnose.html?lid=1880
: 两者名称不同但手术内容却相同,是不是很奇妙...我想..光线凝固治疗是旧的说法,而处
: 置篇只是把名称更详细的呈列,但并不代表两个手术不相同不接近..
下面文章有清楚的提出来
2.光动力疗法（Photodynamic therapy, PDT）
这是雷射治疗网膜疾病最新的发展，......这种雷射只需传统热凝固雷射1/1000的
^^^^^^^^^^^^^^^
能量，使用波长689nm二极体雷射，能量为50J/cm2，治疗时间长达83 秒，同时必须静脉
注射光感物质（目前广泛发展的药物为 Visudyne , verteporfin），在15分钟完成治疗
.........
许多中心凹下的新生血膜疾病，由於太接近视网膜的正中心点过去无法治疗，因为
『传统的光凝固治疗』在视网膜中心烧灼，有可能导致病人视野中心出现永久性中心暗影
^^^^^^^^^^^^^^^^^^
如今新一代的『光动力疗法』将以针对新生血管组织作选择性的破坏，仍然保留正常感光
^^^^^^^^^^^^
细胞、色素上皮细胞或脉络膜织。
: 然後我在看了一下国泰官网
: http://0rz.tw/gfY26
: 他的
: 国泰人寿扩大手术协议范围批注条款
: 是在98年5月19日才出现的而且没有写到全心
: 我保的全心是在93年保的...如果这样的话..是不是有点欺骗客户的感觉
................(无奈)
协议范围批注，是公司因为现在医学的进步，越来越多新的手术出来，是公司愿意放宽
比照健保局的手术表来作给付。
: ps:我想在问一下,国泰有一项实支实付的新产品,好像叫做新全意..是不是
: 也不赔处置呢??
新全意实支实付医疗，看额度，M-10，赔1万以内的门诊手术收据 处置也算阿。
有住院，赔10万以内医疗杂费
: ※ 引述《FF4u (Alex)》之铭言：
: : 原文再下面
: : 看了原po你的文章，我虽然不是理赔人员，但原本想去找些资料看能否帮你
: : 结果得到不是令人满意的结果。sorry
: : 全心住院日额，vs 光动力治疗，是否会理赔?
: : 全心手术条款里面有，『光线凝固治疗』
: : 但是，你所施行的是，『光动力治疗』
: : ※依据中央健保局的支付标准 http://ppt.cc/dv4q 支付标准压缩档(.doc)(99.12.01更新
: : 『光线凝固治疗』在第二部第二章第七节，被归类为【手术】
: : 『光动力治疗』却被归类在第二部第二章第六节，被归类为【处置】
: : 归类很清楚就是为处置....
: : 此外，我也去找了关於光动力与光线凝固到底是怎样.
: : http://www.eye2000.com.tw/Publication/no83.htm
: : 2.光动力疗法（Photodynamic therapy, PDT）
: : 这是雷射治疗网膜疾病最新的发展，对於老年性黄斑部变性，甚至其他原因，例如高
: : 度近视所引起的新生血管膜有革命性的进展。不仅过去的典型新生血管膜，甚至一些隐藏
: : 性新生血管膜都可治疗。这种雷射只需传统热凝固雷射1/1000的能量，使用波长689nm的
: : 二极体雷射，能量为50J/cm2，治疗时间长达83 秒，同时必须静脉注射光感物质（目前最
: : 广泛发展的药物为 Visudyne , verteporfin），在15分钟完成治疗。这种雷射治疗将广
: : 泛运用在老年性黄斑部变性与国人特有的高度近视黄斑部变性。许多中心凹下的新生血管
: : 膜疾病，由於太接近视网膜的正中心点过去无法治疗，因为传统的光凝固治疗在视网膜正
: : 中心烧灼，有可能导致病人视野中心出现永久性中心暗影。如今新一代的光动力疗法将可
: : 以针对新生血管组织作选择性的破坏，仍然保留正常感光细胞、色素上皮细胞或脉络膜组
: : 织。
: : 结论：
: : 因为，全心为93年推出的医疗险，并不会跟随着医学科技发达跟着更新，但是如果光动力
: : 治疗被归类在健保局的第二部第二章第七节的话，就可以用相关的手术来作理赔，但不幸
: : 它被归类为第六节的处置。
: : 由这个例子可以看出来，旧有医疗险并不会跟着更新，还在热爱终身医疗的人(嘿嘿?)
: : 这也是为何大家一直推崇实支实付医疗险种的非常重要性!!
: : os.不过还满难遇到全心没赔的手术说......
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◆ From: 114.43.41.108
1F：推 starlights:可是明明条款中就有讲到如果手术项目不在所列项目中,会 12/18 18:00
2F：→ starlights:和被保者协议以较相近的等级给付啊...那段地方并没有注 12/18 18:01
3F：→ starlights:明全民健保支付标准...不能因为手术比较新没有列出就不 12/18 18:01
4F：→ starlights:支付吧??反正因为条款从头到尾都没注明..所以我会以这 12/18 18:02
5F：→ starlights:点据理力争...就照板友说的步骤去做... 12/18 18:04
6F：→ sandyhg:但就算是放宽的全民健保给付标准,在健保里也算是处置不是 12/18 20:36
7F：→ sandyhg:手术,条款是王道,健保第七章是例外,要求公司赔之外的,去 12/18 20:41
8F：→ sandyhg:拉拉白布条试试看好了 12/18 20:43
9F：推 starlights:不用拉白布条...直接对簿公堂比较快..拉白布条有可能会 12/19 18:11
10F：→ starlights:上新闻喔~比较好的方法是找消基会申诉 12/19 18:12
11F：→ starlights:条款里从头到尾也没提到什麽支付标准..也没有提到手术 12/19 18:13
12F：→ starlights:的定义,竟然光线凝固治疗算手术,光动力怎麽可能不是手 12/19 18:13
13F：→ starlights:术..只是用的光束波长不同就不赔..那有这个道理 12/19 18:14
14F：→ starlights:再说..我的医生也有提到我视网膜的其他地方也可以用雷 12/19 18:14
15F：→ starlights:射去做凝固..大不了我下次再特别请他开"光线凝固治疗" 12/19 18:15
16F：→ starlights:视网膜受伤己经很难过了..为什麽保险公司还要跟一个病 12/19 18:16
17F：→ starlights:人讨价还价..真的好夸张... 12/19 18:16
18F：→ starlights:我们买保险为的就是以防万一...这种病是有可能会失明的 12/19 18:17
19F：→ starlights:病..为什麽买了那麽多钱..缴那麽多年..换来的却是冰冷 12/19 18:18
20F：→ starlights:的"这不是手术" 保的时候说得那麽好听..然後出事了撇的 12/19 18:20
21F：→ starlights:一乾二净 12/19 18:20
22F：推 starlights:听完我朋友的劝说後...决定停掉某部份的国泰保单...不 12/19 21:13
23F：→ starlights:理赔也好...让我早点看清花了十几年缴了20几万的公司是 12/19 21:13
24F：→ starlights:这种公司...宁愿把没缴完的保费拿去缴对自己更有利的别 12/19 21:14
25F：→ starlights:的公司的保单..也不愿花在这种只想占便宜不想为客户的 12/19 21:15
26F：→ starlights:公司~~以後我的亲朋好友,下一代全都转到别的地方... 12/19 21:17
27F：→ sandyhg:有体况转保会更不利,是不太建议啦 12/21 09:21
28F：→ mcintyre: 要是有人看到这篇，不要认为非227就没机会理赔!!! 03/04 22:50