想看重大疾病与重大伤病差异者可直接跳至 19页 远雄 RG1 理赔的给付「简单明确」： 取得健保核发之重大伤病证明文件立即给付保额一倍，理赔认定简单又明确，不 用收集医疗单据、不用担心医疗费。 ◎ 本险重大伤病范围为「 本险重大伤病范围为「全民健康保险重大伤病范围 全民健康 保险重大伤病范围 全民健康保险重大伤病范围」，但不包含以下项目 但不包含以下项目 但不包含以下项目： (ㄧ) (二)先天性新陈代谢异常疾病。 (三)心、肺、胃肠、肾脏、神经、骨骼系统等之先天性畸形及染 色体异常。 (四)先天性免疫不全症。 (五)职业病。 (六)先天性肌肉萎缩症。 (七)外皮之先天畸形。 (八)早产儿所引起之神经、肌肉、骨骼、心脏、肺脏等之并发 症。 ======================================================================== 重大伤病项目(104.01.16更新) 取自健保局网页 短网址 http://goo.gl/sjUvw4 原网址 http://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/18137_2_%E5%85%A8%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E9%87%8D%E5%A4%A7%E5%82%B7%E7%97%85%E9%A0%85%E7%9B%AE%E5%8F%8A%E5%85%B6%E8%AD%89%E6%98%8E%E6%9C%89%E6%95%88%E6%9C%9F%E9%99%90.pdf 中文疾病名称 一、需积极或长期治疗之癌症。 恶性肿瘤 二、先天性凝血因子异常。 （一）先天性第八凝血因子异常〔A型血友病〕 （二）先天性第九凝血因子异常〔B型血友病〕 （三）先天性第十一凝血因子异常〔C型血友病〕 （四）其他凝血因子先天性缺乏症异常 三、严重溶血性及再生不良性贫血〔血红素未经治疗，成人经常低於8gm/dl以下，新生儿 经常低於12gm/dl以下者〕。 （一）遗传性溶血性贫血 （二）後天性溶血性贫血 （三）再生不良性贫血 四、慢性肾衰竭〔尿毒症〕，必须接受定期透析治疗者。 （一）慢性肾衰竭 （二）高血压性肾脏病伴有肾衰竭 （三）高血压性心脏及肾脏病伴有肾衰竭 五、需终身治疗之全身性自体免疫症候群。 （一）红斑性狼疮 （二）全身性硬化症 （三）类风湿关节炎〔符合1987美国风湿病学院修订之诊断标准，含青年型类风湿关节炎 〕 （四）多发性肌炎 （五）皮肌炎 （六）血管炎 1.结节状多动脉炎 2.过敏性血管炎 3.韦格纳氏肉芽肿 4.巨细胞动脉炎 5.血栓闭锁性血管炎 6.闭锁式动脉炎 7.急性发热性黏膜皮肤淋巴结徵候群（川崎病） 8.贝赛特氏病 （七）天孢疮 （八）乾燥症 （九）克隆氏症 （十）慢性溃疡性结肠炎 六、慢性精神病〔符合以下诊断，而病情已经慢性化者，除第（一）项外，限由精神科专 科医师所开具之诊断书并加注专科医师证号〕 （一）老年期及初老年期器质性精神病态【限由精神科或神经科专科医师开具之诊断书并 加注专科医师证号】 （二）亚急性谵妄 （三）其他器质性精神病态 （四）思觉失调症 （五）情感性精神病 （六）妄想状态 （七）源自儿童期之精神病 1. 幼儿自闭症 2. 崩解性精神病 3. 其他源发於儿童期之精神病 4. 未明示其他源发於儿童期之精神病 七、先天性新陈代谢异常疾病〔G6PD代谢异常除外〕 （一）先天性甲状腺功能不足 （二）胰岛素依赖型糖尿病 （三）尿崩症 （四）先天性肾上腺泌尿道症候群 （五）氨基酸输送与代谢之失调 （六）肝醣贮积症 （七）半乳糖血症 （八）纯高甘油脂血症 （九）脂质营养不良症 （十）脂肪代谢障碍 （十一）脂质代谢失调症 （十二）铜代谢失调症 （十三）钙代谢失调症 （十四）Purine及Pyrimidine之其他代谢失调症 （十五）黏多醣症 （十六）其他特定之新陈代谢失调症 （十七）新陈代谢失调症 八、心、肺、胃肠、肾脏、神经、骨骼系统等之先天性畸形及染色体异常 （一）无脑症及类似畸形 （二）神经系统之其他先天性畸形 （三）先天性心球〔胚胎〕及心脏中隔闭合之畸形或心脏之其他先天性畸形 （四）循环系统之其他先天性畸形 （五）先天性肺囊肿 （六）肺缺乏症形成不全及形成异常 （七）肺之其他畸形 （八）消化系统之其他先天性畸形 （九）肾缺乏症及形成异常 （十）囊肿性肾病 （十一）肾盂及输尿管之阻塞性缺陷 （十二）肾之其他明示畸形 （十三）软骨形成异常 （十四）染色体异常 （十五）先天性畸形唇颚裂〔限需多次手术治疗及语言复健者〕 九、烧烫伤面积达全身百分之二十以上；或颜面烧烫伤合并五官功能障碍者。 （一）体表面积之大於20%之烧伤 （二）颜面烧烫伤 1.眼及其附属器官之烧伤 2.脸及头之烧伤，深部组织坏死（深三度），伴有身体部位损害。 十、接受肾脏、心脏、肺脏、肝脏、骨髓及胰脏移植後之追踪治疗。 （一）肾脏移植手术後之追踪治疗 （二）心脏移植手术後之追踪治疗 （三）肺脏移植手术後之追踪治疗 （四）肝脏移植手术後之追踪治疗 （五）骨髓移植手术後之追踪治疗 （六）胰脏移植手术後之追踪治疗 （七）肾脏移植并发症 （八）肝脏移植并发症 （九）心脏移植并发症 （十）肺脏移植并发症 （十一）骨髓移植并发症 （十二）胰脏移植并发症 十一、小儿麻痹、脑性麻痹所引起之神经、肌肉、骨骼、肺脏等之并发症者（其身心障碍 等级在中度以上者）。 （一）急性脊髓灰白质炎并有其他麻痹者 （二）婴儿脑性麻痹 （三）其他麻痹性徵候群（急性脊髓灰白质炎之後期影响并有提及麻痹性徵候群） 十二、重大创伤且其严重程度到达创伤严重程度分数十六分以上者 (INJURY SEVERITY SCORE ≧16) （※植物人状态不可以ISS计算） 十三、因呼吸衰竭需长期使用呼吸器符合下列任一项者： （一）使用侵袭性呼吸辅助器二十一天以上者 （二）使用侵袭性呼吸辅助器改善後，改用非侵袭性阳压呼吸治疗总计二十一天以上者 （三）使用侵袭性呼吸辅助器後改用负压呼吸辅助器总计二十一天以上者 （四）特殊疾病(末期心衰竭、慢性呼吸道疾病、原发性神经原肌肉病变、慢性换气不足 症候群)而须使用非侵袭性阳压呼吸治疗总计二十一天以上者。 以上天数计算须符合连续使用定义原则 十四 （一）因肠道大量切除或失去功能引起之严重营养不良者，给予全静脉营养已超过三十天 ，且病情已达稳定状态，口摄饮食仍无法提供足量营养者。 （二）其他慢性疾病之严重营养不良者，给予全静脉营养已超过三十天，且病情已达稳定 状态，口摄饮食仍无法提供足量营养者。 十五、因潜水、或减压不当引起之严重型减压病或空气栓塞症，伴有呼吸、循环或神经系 统之并发症且需长期治疗者。 （一）减压病 （二）空气栓塞症 十六、重症肌无力症 十七、先天性免疫不全症 （一）低丙种球蛋白血症 （二）选择性免疫球蛋白缺乏合并反覆相关之感染 （三）细胞性免疫缺乏症 （四）复合型免疫缺乏症 （五）吞噬细胞功能低下症 （六）其他免疫疾病 十八、脊髓损伤或病变所引起之神经、肌肉、皮肤、骨骼、心肺、泌尿及肠胃等之并发症 者（其身心障碍等级在中度以上者） （一）脊柱骨折，伴有脊髓病灶 （二）无明显脊椎损伤之脊髓伤害 （三）其他脊髓病变 十九、职业病 （以劳工保险条例第三十四条第一项规定之职业病种类表所载职业病范围为限；适用对象 限已退休之未具劳工保险被保险人身份之保险对象；具劳工保险被保险人身份者，应依劳 工保险职业病就医规定办理，亦免自行负担部分医疗费用） （一）煤矿工人尘肺症 （二）石绵沉着症 （三）其他矽石或矽盐所致之尘肺症 （四）其他无机性尘埃所致之尘肺症 （五）尘肺症 二十、急性脑血管疾病（限急性发作後一个月内） （一）蜘蛛膜下腔出血 （二）脑内出血 （三）脑梗塞 （四）其他脑血管疾病 二十一、多发性硬化症 二十二、先天性肌肉萎缩症 二十三、外皮之先天畸形 （一）先天性水泡性表皮松懈症 （二）先天性之外皮畸形 （三）先天性鱼鳞癣症（穿山甲症） 二十四、汉生病 二十五、肝硬化症，并有下列情形之一者： （一）腹水无法控制 （二）食道或胃静脉曲张出血 （三）肝昏迷或肝代偿不全 二十六、早产儿所引起之神经、肌肉、骨骼、心脏、肺脏等之并发症。 （一）早产儿出生後三个月内因神经、肌肉、骨骼、心脏、肺脏（含支气管）等之并发症 住院者 （二）早产儿出生满三个月後，经身心障碍等级评监为中度以上，领有社政单位核发之身 心障碍手册者 二十七、砷及其化合物之毒性作用（乌脚病） 二十八、运动神经元疾病其身心障碍等级在中度以上或须使用呼吸器者【惟经神经内科专 科医师诊断为肌萎缩性侧索硬化症者(AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM 335.20)，不受其身心障碍等级在中度以上或须使用呼吸器之限制】。 二十九、库贾氏病 三十、经本部公告之罕见疾病，但已列属前二十九类者除外。 ========================================================================= 扣除 远雄 RG1 不包含项目 一、需积极或长期治疗之癌症。 恶性肿瘤 三、严重溶血性及再生不良性贫血〔血红素未经治疗，成人经常低於8gm/dl以下，新生儿 经常低於12gm/dl以下者〕。 （一）遗传性溶血性贫血 （二）後天性溶血性贫血 （三）再生不良性贫血 四、慢性肾衰竭〔尿毒症〕，必须接受定期透析治疗者。 （一）慢性肾衰竭 （二）高血压性肾脏病伴有肾衰竭 （三）高血压性心脏及肾脏病伴有肾衰竭 五、需终身治疗之全身性自体免疫症候群。 （一）红斑性狼疮 （二）全身性硬化症 （三）类风湿关节炎〔符合1987美国风湿病学院修订之诊断标准，含青年型类风湿关节炎 〕 （四）多发性肌炎 （五）皮肌炎 （六）血管炎 1.结节状多动脉炎 2.过敏性血管炎 3.韦格纳氏肉芽肿 4.巨细胞动脉炎 5.血栓闭锁性血管炎 6.闭锁式动脉炎 7.急性发热性黏膜皮肤淋巴结徵候群（川崎病） 8.贝赛特氏病 （七）天孢疮 （八）乾燥症 （九）克隆氏症 （十）慢性溃疡性结肠炎 六、慢性精神病〔符合以下诊断，而病情已经慢性化者，除第（一）项外，限由精神科专 科医师所开具之诊断书并加注专科医师证号〕 （一）老年期及初老年期器质性精神病态【限由精神科或神经科专科医师开具之诊断书并 加注专科医师证号】 （二）亚急性谵妄 （三）其他器质性精神病态 （四）思觉失调症 （五）情感性精神病 （六）妄想状态 （七）源自儿童期之精神病 1. 幼儿自闭症 2. 崩解性精神病 3. 其他源发於儿童期之精神病 4. 未明示其他源发於儿童期之精神病 九、烧烫伤面积达全身百分之二十以上；或颜面烧烫伤合并五官功能障碍者。 （一）体表面积之大於20%之烧伤 （二）颜面烧烫伤 1.眼及其附属器官之烧伤 2.脸及头之烧伤，深部组织坏死（深三度），伴有身体部位损害。 十、接受肾脏、心脏、肺脏、肝脏、骨髓及胰脏移植後之追踪治疗。 （一）肾脏移植手术後之追踪治疗 （二）心脏移植手术後之追踪治疗 （三）肺脏移植手术後之追踪治疗 （四）肝脏移植手术後之追踪治疗 （五）骨髓移植手术後之追踪治疗 （六）胰脏移植手术後之追踪治疗 （七）肾脏移植并发症 （八）肝脏移植并发症 （九）心脏移植并发症 （十）肺脏移植并发症 （十一）骨髓移植并发症 （十二）胰脏移植并发症 十一、小儿麻痹、脑性麻痹所引起之神经、肌肉、骨骼、肺脏等之并发症者（其身心障碍 等级在中度以上者）。 （一）急性脊髓灰白质炎并有其他麻痹者 （二）婴儿脑性麻痹 （三）其他麻痹性徵候群（急性脊髓灰白质炎之後期影响并有提及麻痹性徵候群） 十二、重大创伤且其严重程度到达创伤严重程度分数十六分以上者 (INJURY SEVERITY SCORE ≧16) （※植物人状态不可以ISS计算） 十三、因呼吸衰竭需长期使用呼吸器符合下列任一项者： （一）使用侵袭性呼吸辅助器二十一天以上者 （二）使用侵袭性呼吸辅助器改善後，改用非侵袭性阳压呼吸治疗总计二十一天以上者 （三）使用侵袭性呼吸辅助器後改用负压呼吸辅助器总计二十一天以上者 （四）特殊疾病(末期心衰竭、慢性呼吸道疾病、原发性神经原肌肉病变、慢性换气不足 症候群)而须使用非侵袭性阳压呼吸治疗总计二十一天以上者。 以上天数计算须符合连续使用定义原则 十四 （一）因肠道大量切除或失去功能引起之严重营养不良者，给予全静脉营养已超过三十天 ，且病情已达稳定状态，口摄饮食仍无法提供足量营养者。 （二）其他慢性疾病之严重营养不良者，给予全静脉营养已超过三十天，且病情已达稳定 状态，口摄饮食仍无法提供足量营养者。 十五、因潜水、或减压不当引起之严重型减压病或空气栓塞症，伴有呼吸、循环或神经系 统之并发症且需长期治疗者。 （一）减压病 （二）空气栓塞症 十六、重症肌无力症 十八、脊髓损伤或病变所引起之神经、肌肉、皮肤、骨骼、心肺、泌尿及肠胃等之并发症 者（其身心障碍等级在中度以上者） （一）脊柱骨折，伴有脊髓病灶 （二）无明显脊椎损伤之脊髓伤害 （三）其他脊髓病变 二十、急性脑血管疾病（限急性发作後一个月内） （一）蜘蛛膜下腔出血 （二）脑内出血 （三）脑梗塞 （四）其他脑血管疾病 二十一、多发性硬化症 二十四、汉生病 二十五、肝硬化症，并有下列情形之一者： （一）腹水无法控制 （二）食道或胃静脉曲张出血 （三）肝昏迷或肝代偿不全 二十七、砷及其化合物之毒性作用（乌脚病） 二十八、运动神经元疾病其身心障碍等级在中度以上或须使用呼吸器者【惟经神经内科专 科医师诊断为肌萎缩性侧索硬化症者(AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM 335.20)，不受其身心障碍等级在中度以上或须使用呼吸器之限制】。 二十九、库贾氏病 三十、经本部公告之罕见疾病，但已列属前二十九类者除外。 ============================================================================ 一般重大疾病保障内容 心肌梗塞： 因冠状动脉阻塞而导致心肌部份坏死，且必须具备下列三条件： 1.典型之胸痛症状。 2.最近心电图之典型异常变化。 3.心肌鋂之异常增高。 冠状动脉绕道手术： 为治疗冠状动脉疾病之血管绕道手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧 造成心绞痛，并经证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形必须接受冠状动脉绕道手术者。 脑中风： 指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞造成永久性神经机能障碍者。所谓永 久性神经机能障碍系指事故发生六个月後经脑神经专科医师认定仍遗留下列之残障者。 1.植物人状态。 2.一肢以上机能完全丧失者。 3.两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。所谓无法自理日常生活系指食物摄取 、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶 助之状态。 4.丧失言语或咀嚼机能者。 慢性肾衰竭(尿毒症)： 指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须定期接受透析治疗者。 癌症： 指组织细胞异常增生及有移转性之恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合行 政院卫生署最近刊印之「国际疾病伤害及死因分类标准」规属於恶性肿瘤之疾病，但下列 情形除外： 1.第一期何杰金氏病。 2.慢性淋巴性白血病。 3.原位癌症。 4.恶性黑色素瘤以外之皮肤癌。 瘫痪： 指肢体机能永久完全丧失者，包括两上肢或两下肢或一上肢及一下肢，各有三大关节中之 两关节以上机能永久完全丧失者。所谓机能永久完全丧失系指经六个月後其机能仍完全丧 失者。关节机能丧失系指关节永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。上肢 三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。 重大器官移植： 指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏或骨髓移植者。 ============================================================================== 异差 心肌梗塞 重大疾病理赔 重大伤病找不到这一项目 冠状动脉绕道手术 重大疾病理赔 重大伤病找不到这一项目 脑中风 重大疾病的定义 指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞造成永久性神经机能障碍者。所谓永 久性神经机能障碍系指事故发生六个月後经脑神经专科医师认定仍遗留下列之残障者。 1.植物人状态。 2.一肢以上机能完全丧失者。 3.两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。所谓无法自理日常生活系指食物摄取 、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶 助之状态。 4.丧失言语或咀嚼机能者。 重大伤病 二十、急性脑血管疾病（限急性发作後一个月内） （一）蜘蛛膜下腔出血 （二）脑内出血 （三）脑梗塞 （四）其他脑血管疾病 也就是脑中风这一部份,只要脑出血或脑梗塞,就符合重大伤病,即可申请理赔 但重大疾病则要等六个月後,仍遗留很悲惨的状态者,才能获得理赔 脑中风的保障,以条款来看,重大伤病险完全乐胜重大疾病 慢性肾衰竭 重大疾病 指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须定期接受透析治疗者。 重大伤病 四、慢性肾衰竭〔尿毒症〕，必须接受定期透析治疗者。 （一）慢性肾衰竭 （二）高血压性肾脏病伴有肾衰竭 （三）高血压性心脏及肾脏病伴有肾衰竭 慢性肾衰竭的部份 重大伤病的定义也比重大疾病宽 癌症 重大疾病 指组织细胞异常增生及有移转性之恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合行 政院卫生署最近刊印之「国际疾病伤害及死因分类标准」规属於恶性肿瘤之疾病，但下列 情形除外： 1.第一期何杰金氏病。 2.慢性淋巴性白血病。 3.原位癌症。 4.恶性黑色素瘤以外之皮肤癌。 重大伤病 一、需积极或长期治疗之癌症。 恶性肿瘤 重大伤病定义也比重大疾病简单 起码不会遇到最近新闻的情况(因为重大伤病险是否理赔以是否申请到重大伤病卡为主) 肿瘤小於2公分 防癌险竟拒赔 http://udn.com/news/story/7321/787448-%E8%85%AB%E7%98%A4%E5%B0%8F%E6%96%BC2%E5%85%AC%E5%88%86-%E9%98%B2%E7%99%8C%E9%9A%AA%E7%AB%9F%E6%8B%92%E8%B3%A0 瘫痪： 指肢体机能永久完全丧失者，包括两上肢或两下肢或一上肢及一下肢，各有三大关节中之 两关节以上机能永久完全丧失者。所谓机能永久完全丧失系指经六个月後其机能仍完全丧 失者。关节机能丧失系指关节永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。上肢 三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。 重大伤病 十八、脊髓损伤或病变所引起之神经、肌肉、皮肤、骨骼、心肺、泌尿及肠胃等之并发症 者（其身心障碍等级在中度以上者） （一）脊柱骨折，伴有脊髓病灶 （二）无明显脊椎损伤之脊髓伤害 （三）其他脊髓病变 二十一、多发性硬化症 二十八、运动神经元疾病其身心障碍等级在中度以上或须使用呼吸器者【惟经神经内科专 科医师诊断为肌萎缩性侧索硬化症者(AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM 335.20)，不受其身心障碍等级在中度以上或须使用呼吸器之限制】。 瘫痪及及重大伤病相关的部份不大一样 这部份的保障仍应以残废或残扶险来加强会更完整及全面 重大器官移植 重大疾病 指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏或骨髓移植者。 重大伤病 十、接受肾脏、心脏、肺脏、肝脏、骨髓及胰脏移植後之追踪治疗。 （一）肾脏移植手术後之追踪治疗 （二）心脏移植手术後之追踪治疗 （三）肺脏移植手术後之追踪治疗 （四）肝脏移植手术後之追踪治疗 （五）骨髓移植手术後之追踪治疗 （六）胰脏移植手术後之追踪治疗 （七）肾脏移植并发症 （八）肝脏移植并发症 （九）心脏移植并发症 （十）肺脏移植并发症 （十一）骨髓移植并发症 （十二）胰脏移植并发症 重大器官移植的部份似乎没有差异 至於其它的重大伤病项目,如 红斑性狼疮 慢性精神病 烧烫伤面积达全身百分之二十以上；或颜面烧烫伤合并五官功能障碍者。 肝硬化症，并有下列情形之一者： （一）腹水无法控制 （二）食道或胃静脉曲张出血 （三）肝昏迷或肝代偿不全 重大疾病完全没得赔 结论 重大疾病险 重大伤病险 在不同风险的保障 有不同的表现 各有各自所不能完全替代的地方 应该还是以自己的风险承受度来评估 要完全以重大疾病险来规划,还是完全以重大伤病险来规划 还是重大疾病 + 重大伤病 一起规划,保额做适当比例的调整 以上资料,若有未尽之处,请版上先进不吝指导,补正 --

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