https://i.imgur.com/7u90121.jpeg 残扶险的失能等级表6-胸腹部脏器机能障害以下的6-1-1到6-1-4如何认定， 与6-2-1、6-2-2差异何在？ 6-1-1到6-1-3的给付条件有三：A+B+C，缺一不可， A.胸腹部脏器机能遗存...障害。 B.终身不能从事...工作。 C：C1经常需要专业护理或专人周密照护。 C2日常生活需要他人扶助。 C3日常生活尚可自理。 https://i.imgur.com/QIgkII5.jpeg 准此，首先要讨论的是胸腹部脏器机能遗存...障害， 在未开刀未切除情况下，胸腹部单一脏器是否会因疾病而丧失机能？ 其实很难想像疾病使单一器官脏器永远机能丧失， 但却患者却仍可持续生存。 当初业务诉求洗肾、癌症（如肝癌、肠胃胰脏癌症...等）符合失能等级云云犹言在耳， 事实上残扶险之乱後的第N年， 评议中心就挤满失能等级认定的评议案件， 多数就是主张洗肾、癌症致胸腹部机能遗存障害， 因此不能工作，但生活仍可自理， 这应该是诉讼策略的安排（不知是律师的想法还是业务在背後下指导棋）， 把攻防放在6-1-3第三级失能认定， 然後每年受领生活照护（扶助）保险金。 然而在评议的结果，「绝大大大多数」都是尚难认有利申请人之认定， 以「胸腹部脏器遗存『显着』障害（第三级）」为关键字， 最新的113评820： 申请人主张， 因食道癌移转而接受化疗，身体机能显着障害， 体力不济且终身体力无法恢复， 终身无法从事任何工作且生活起居需人帮助照顾， 并有医师开立之诊断书为据。 评议中心认为： https://i.imgur.com/ZVmtIEJ.jpeg 其次来看以末期肾病变主张6-1-3， 而相对人（保险公司）以106评842评议意旨为防御： https://i.imgur.com/Fkci4B5.jpeg 最终评议中心做成尚难有利申请人之认定， 理由是： https://i.imgur.com/8VR2i4I.jpeg 虽不符合6-1-3，但符合6-1-4， 但保险公司早就以第7级认定而为给付， 业务员应知残扶险第6级与第七级以下之差距， 本件看得出凿痕用力之处， 真的让人直摇头，可笑！ 同样末期肾病变的112评4337， 申请人主张每周三次血液透析致阻碍工作甚至终身不能工作，但生活仍可自理， 请求以6-1-3爲认定， 评议中心认为以6-1-4认定爲恰当。 https://i.imgur.com/dKSls6v.jpeg 最後来看器官癌症， 113评407申请人以因胰脏癌切除2/3胰体、脾、左肾上腺、胆囊切除， 请申请人原职业为外勤业务、搬运工，四项器官切除後无法胜任原工作， 故主张应以6-1-3认定， 评议中心同样认为尚难申请人有利之认定： https://i.imgur.com/f86Pll7.jpeg 纵手术切除四项器官，还是难认机能遗存显着障害， 而且依申请时检附之书证，应还有工作能力， 所以不符合6-1-3之认定； 老实讲，我认为本件评议中心是严苛了些， 毕竟这四项器官切除一定会对体力有影响， 身为长期以体力搬运工作者而言， 除转职因能力及疾病有现实上困难外， 纵为轻体力工作，申请人是否能持续做满8小时的能力， 但申请人对此部分并未主张， 所以也就带着遗憾了。 113评22之申请人因卵巢瘤切除、化疗、镖靶治疗後， 并发腹腔内移转、肠阻塞、腹水右肾水肿， 需长期静脉营养注射、脾胃管引流， 需专人照护。 本件看起来6-1-3是最基本认定，甚至6-1-1也是有可能认定的等级， 评议中心谘询专业医疗顾问认为， 申请人生前体况应符合6-1-2， 但卵巢癌末期及手术、化疗、标靶多次， 失能体况只是死亡结果的前过程。 （按：失能体况只是死亡结果前过程，是指预期的结果是死亡，死亡前的过程会经历失能 ，生活不能自理需专人照护情况。这状况其实依目前医疗技术而言，尤其是安宁缓和的病 人，可能前一天晚上还能自己吃饭、站立，与家人寒暄玩笑宛若常人，然可能一觉或一个 上午或下午，突然就衰退为无法自理情况，没几个小时就因衰竭而死亡，所以死亡前的短 暂失能，是死亡结果的前过程。然而残扶险的胸腹部脏器失能认定，是以器官失去作用（ 发生障害）为前提条件（A），也就是器官失去功能而言，像肝胆肠胃胰肾...等等癌症、 疾病倘若未手术，能否达到条款所谓的遗存障害但又不会死亡，实在殊难想像，我个人的 想法是，在发生6-1结果前，绝大多数会先经6-2，嗣一段时间後再发生脏器遗存障害结果 ，理赔会先经过6-2等级，然後6-1在差额给付，没有6-2，直接6-1，然後又不会发生死亡 结果，如果有，这应该是特例中的特例）。 https://i.imgur.com/GvTtN3Y.jpeg 基上所陈，没有6-2，直接6-1，有没有前例，有！ 113评186，申请人因胆管癌以6-1-3申请保险给付， 111年1月12开立诊断书，112年1月2日自杀身故， 生前保险公司已给付6-1-4，继承人主张6-1-3差额给付。 相对人主张，被保人死亡前（自杀）18天仍在医院化疗及药物治疗， 属积极治疗中症状尚未固定，难认治疗後仍维持失能要件。 （按：简单讲保险公司认为治疗後仍有恢复功能之可能，但人就走了，纵保险公司之推论 有发生可能，但确实就无法在本件个案证实） 评议中心认为： https://i.imgur.com/F208ZP1.jpeg 评议中心见解为111年1月12日门诊主治医师的诊断证明就判断为6-1-2， 终身无法工作且生活需由他人扶助， 同年4月份病理报告发生移转为第4期， 同时开立的诊断证明与一月份雷同， 但第2级与第3级差异甚小判断不易， 所以至少要用6-1-3来认定。 本件之所以特殊， 首先建立在被保险人特殊死亡结果， 如svcc在原文推文： 「注6.3 胸腹部脏器障害之等级审定：胸腹部脏器机能遗存障害，须将症状综合衡量，『 永久影响其日常生活活动之状况及需他人扶助之情形』，『比照』『神经障害等级审定基 本原则』综合审定其等级。 那神经障害之审定原则为何？ 在注1 中：审定「神经障害等级」必须有精神科、神经科、神经外科或复健科专科医师诊 断证明及相关检验报告（如简式智能评估表(MMSE)、失能评估表(modified Rankin Scale , mRS)、临床失智评估量表(CDR)、神经电生理检查报告、神经系统影像检查报告及相符 之诊断检查报告等）资料为依据，必要时保险人得另行指定专科医师会同认定。注6.3约 定「比照」神经障害等级审定基本原则，那注1要求的须有精神、神经、神外或复健科的 诊断证明及检验报告，在注6.3情形难道不用这些科别医生诊断及检验报告，就可由癌症 门诊主治医师开的诊断证明作为理赔依据？ 还有比照的范围，注1.1为维持生命必要之日常生活活动」系指食物摄取、大小便始末、 穿脱衣服、起居、步行、入浴，在113评186中，被保人符合这六项中的那三项？抑或认为 不用依长照险6取3标准，在残扶中只要6择1即可谓需专人照护或日常生活需人扶助，甚至 六项全无仍可认生活尚可自理？ 在113评186中看不出来为什麽只要门诊主治的证明即可，不用比照条款中约定1-1审定原 则？也就是说，在本件中评议中心在脏器失能认定上，不是操作约定的比照精神障害审定 原则，毋宁是基於金保法第20条的公平合理原则衡平调整。但公平合理固然为评议中心衡 平双方权益的方法不受契约条款拘束（公平合理原则有兴趣可以以英美法的衡平法院为关 键字查询）；有疑问的是，本件的公平合理操作算特例偶尔为之，还是指标前驱案件，目 前来看，113评186之後案件现在并未跟着以公平合理原则作为审酌的操作，这就会出现评 议决定是否有「先例拘束」原则的适用？ 讲太远了，回到本文，未开刀只有脏器永久功能（遗存障害），目前可能是末期肾病变可 能性较高，但单纯末期肾病变是否可达成「终身无法工作」且生活尚可自理而为6-1-3判 断，其实不容易。 这是我中餐时以「胸腹部脏器遗存显着障害」为关键字， 以搜寻结果第1页作为佐证而做出的看法， 各位可以查看看其他的评议结果， 说不定我看到的评议结果反而是特例也说不定， 哈哈哈。 ps.本以为一个半小时可以处理完，结果这下午都在搞这个， 下次还是少逛保险板，以免又激起我的斗志。 ※ 引述《skyks (skyks)》之铭言： : 106年买的元大人寿新祝扶年年残废照护终身 : 因为这个险种买了有一段时间, 跟业务员也失联了, : 所以上来先问问是否有版友了解以下几个疑问? : 1. 家人目前被诊断出胆囊癌,4期,已转移,无法手术,请问这样是否符合1-6级残? : 2. 残废生活扶助保险金是只可领15年还是可以领到(110岁-目前年龄)? : 先谢谢各位版友了! --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 49.215.98.162 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1734076995.A.56F.html ※ 编辑: zivking (49.215.98.162 台湾), 12/13/2024 16:10:35 ※ 编辑: zivking (49.215.98.162 台湾), 12/13/2024 16:15:55 ※ 编辑: zivking (49.215.98.162 台湾), 12/13/2024 16:19:50 可以这麽说没错。 但既然你往前翻到111的评议，应知这也是罕见的评议结果。 我们没办法看到评议申请书及申请人补正的资料，详实情形我们也不清楚，但本件只对诊 断证明形式审查，没有说明为什麽中荣跟诊所医师认为本件申请人因为血液透析就终身没 有工作能力，而谘询的顾问医师意见对此为何也没着墨， 这就会产生一个问题，你给客户看这个评议书，客户认为只要医生在诊断书载明终身无工 作能力就没问题，但若日後同样需要一周三次血液透析，诊断书也载明终身无工作能力， 然保险公司还是以6-1-4认定，申请评议时评议中心反而无视诊断证明，反而balabala告 诉你为何是尚有轻度工作能力，不是终身没工作能力时，问题会有多大了。 如果没有办法从法院裁判或评议决定书看出评价方法跟操作模式，这种前例说真的没参考 价值。 在民事诉讼，法院调查证据後，依自由心证作出判决，但不得违反论理跟经验法则，得心 证理由需载明在判决书上，没说明得心证理由，或是违反论理与经验法则，都尚有救济得 上诉机会；金保法只说送达规定准用民事诉讼法，但观察评议中心长期以来做成的评议决 定书，似有将评议法庭化，诸如评议书的用语、一样先程序後实体、申请人之主张、相对 人抗辩理由、争点整理、判断理由。其实不反对评议中心法庭化，也不反对将调解诉讼法 理交错XD 只不过要就做整套，你谘询意见以诊断书说没工作能力那就是没工作能力，所以符合6-1- 3，WTF？开什麽玩笑啊！ ※ 编辑: zivking (123.194.9.248 台湾), 12/14/2024 08:22:45 不要瞎掰了，可以吗？ 实证分析你做不来，解释给你听又固执不信，偏偏又钻牛角尖精神胜利法，死杠硬杠有 意义吗？ ※ 编辑: zivking (49.217.195.57 台湾), 12/14/2024 12:50:16 ※ 编辑: zivking (49.217.195.57 台湾), 12/14/2024 12:52:11 蛮好笑的啊 ※ 编辑: zivking (49.217.63.154 台湾), 12/17/2024 02:46:48