作者trygong (踹共)
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标题Re: [理赔] prp现在是不是不会再赔了？
时间Sat Apr 12 03:30:28 2025
※ 引述《zivking (1864)》之铭言：
: https://i.imgur.com/iFGZlZ1.jpeg
: PRP自体血小板血浆注射疗法，
: 其适应症主要是针对「软组织」包括韧带、软骨的伤害，
: 这部分可有台大PRP注射说明书及高荣医讯可供参照。
: https://i.imgur.com/zfzJ1Uo.jpeg
: https://i.imgur.com/wCphAjG.jpeg
: 而你这次所争执的，
: 是移除固定器後施打PRP是否为必要？
: 所谓固定器，无论是内固定或外固定，
: 原理都是利用金属固定骨折处，
: 使骨骼断裂处密合。
: 内固定：
: https://i.imgur.com/FhBavsw.jpeg
: 外固定：
: https://i.imgur.com/pWwdpjd.jpeg
: 由此可知，固定器是固定在骨骼上，
: 移除後固定器纵在骨骼上会短暂留下孔洞，
: 然一段时日後该孔洞会自然密合。
: PRP适应症主要系针对软组织已如前述，
: 移除固定器则是在骨骼上留下孔洞，
: 所以注射PRP对骨骼孔洞密合无直接的作用，
: 依必要性原则，
: 保险人当然不必给付PRP费用。
: 而评议中心也是以必要性作为判断标准，
: 以「PRP」作为关键字在评议书查询系统查询，
: 争议类型多是为必要性医疗。
: https://i.imgur.com/azr9QPu.jpeg
: 随便拉一个评议书以113年评字第3857号为例，
: 评议中心协助两造争点整理後的争点，
: 为PRP对治疗该疾患是否有必要性？
: 徵询医疗顾问意见，
: 顾问意见说的很清楚，
: 如果是肌腱或肩盂唇撕裂，
: 那就符合PRP适应症，
: 保险公司就该负担给付责任，
: 反之若只是挫伤、拉伤则是无必要性。
: https://i.imgur.com/PghRbaM.jpeg
: 相同见解如113评3578
: https://i.imgur.com/nLrj3rq.jpeg
: 综上，PRP并不是不赔，
: 而是你移除固定器後遗留下的伤势，
: 并不符合PRP适应症，
: 当然就没有必要性。
: 至於PRP是否为指示用药？
: 可参这篇：
: https://i.imgur.com/stCf1yy.jpeg
: https://i.imgur.com/ZfCgzRs.jpeg
: 最後，SVCC你也真好笑，
: 你在保险板这麽久，
: 争点都抓不到，
: 连有规定移除固定器不能打PRO这种话都讲得出来XD
: 劝你不要只把时间只花在菜单文下推文，
: 而是多读点书才能帮助你的保险事业。
: ※ 引述《trygong (踹共)》之铭言：
但这是属同一事故
我2023年确实有胫骨平台完全骨折且严重伤及膝关节软组织
经一年後除了移除内固定器外
再次施打也是治疗受损的软组织及预防退化关节炎的发生
这是医生说的
并不是为了治疗移除内固定器後所留下的孔洞
--
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※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Insurance/M.1744399829.A.35B.html
1F：推 dir2007: 诊断证明书如果有写的话 04/12 08:55
2F：→ dir2007: 觉得不合理只能诉讼讨公道了 04/12 08:57
3F：推 zivking: 一样，即便你主张一年後的治疗与一年前的伤害有因果关系 04/12 09:19
4F：→ zivking: ，有很大很大机会被认为无必要性。 04/12 09:19
5F：推 zivking: 理由：1、一年前骨折开刀时即施打PRP，保险人也给付给你 04/12 09:25
6F：→ zivking: 了；一年後趁移除固定器时再次施打PRP，你的病历有客观 04/12 09:25
7F：→ zivking: 证据（如移除固定器前是否有MRI，该影像能否证明软组织 04/12 09:25
8F：→ zivking: 癒後不佳）仍需要再次施打？ 04/12 09:25
9F：推 zivking: 2、所谓医疗常规，系建立於医界基於专业及经验所生之共 04/12 09:37
10F：→ zivking: 识而形成；也就是说，你的病历在其他专业医师客观审视下 04/12 09:37
11F：→ zivking: ，仍认为再次施打PRP，这就是符合医疗常规。金融评议谘 04/12 09:37
12F：→ zivking: 询医疗顾问，相似於民事诉讼法的监定，而谘询结果认为一 04/12 09:37
13F：→ zivking: 年後移除固定器时施打PRP不符合医疗常规，即是你的病历在 04/12 09:37
14F：→ zivking: 客观第三人眼中，再次施打PRP是无效医疗。 04/12 09:37
15F：推 zivking: 最後，你可不可以救济，当然可以，如何救济？在评议结果 04/12 09:44
16F：→ zivking: 後，你只能选择民事诉讼，但法院心证仍会受评议结果影响 04/12 09:44
17F：→ zivking: ，那你这诉讼要怎麽打？当然声请监定罗，但你可以声请， 04/12 09:44
18F：→ zivking: 准许与否仍是法院判断，就算法院函询其他医疗机构（大多 04/12 09:44
19F：→ zivking: 医学中心），如果你施打前没有MRI，连判断基础都没有， 04/12 09:44
20F：→ zivking: 那就是掰掰罗，就算有MRI（我猜是没有，因为移除固定器前 04/12 09:44
21F：→ zivking: 的检查常规没有MRI），一年後需要再次施打的机会，应该也 04/12 09:44
22F：→ zivking: 是非常非常低。 04/12 09:44
23F：推 zivking: 最後的最後，争取权益固然很好，但保险公司的理赔也不尽 04/12 09:50
24F：→ zivking: 然是坏人；你不服评议结果，那就去找律师，而不是在保险 04/12 09:50
25F：→ zivking: 板取暖净听只会卖罐头站内信的保险业务打鸡血，要打诉讼 04/12 09:50
26F：→ zivking: 他也不能站在你旁边，在法庭内被洗脸也是你自己，这些没 04/12 09:50
27F：→ zivking: 有凭据的话给你多少希望，结果就会有多失望。喔，要打诉 04/12 09:50
28F：→ zivking: 讼记得缴裁判费，要听你律师的话哦 04/12 09:50
32F：→ trygong: 感谢你的意见回覆，我会好好考虑清楚 04/12 12:48
33F：→ trygong: 我只是啥都不懂的一般弱势保户,就是不懂才上来问 04/12 12:50
34F：→ trygong: 用心解答回覆我很感谢，酸言酸语就不必了 04/12 12:51
35F：→ trygong: 以为实支实付是什麽都赔,哪可能会知道你说的这些必要性 04/12 13:10
36F：→ trygong: 把这些理赔判定标准转嫁给什麽都不懂的保户根本不公平 04/12 13:11
37F：→ trygong: 医生说什麽我们一般病人当然信医生说的不是吗 04/12 13:12
38F：→ trygong: 这样以後我知道了,要住院前就是先打电话问保险公司 04/12 13:14
39F：→ trygong: 什麽项目可以赔什麽项目不会理赔，没错吧？ 04/12 13:14
40F：推 zivking: 这就要回到业务员告知义务了，首先业务员要KYP，熟悉自己 04/12 13:34
41F：→ zivking: 要卖的商品，并有向客户说明义务，你对欲购买商品或其说 04/12 13:34
42F：→ zivking: 明若有疑义，不但於购买前可向其询问到你满意才投保，而 04/12 13:34
43F：→ zivking: 且法律也考量某些消费者投保後越想越不对劲，赋予收到保 04/12 13:34
44F：→ zivking: 单翌日起算10天的撤销期。 04/12 13:34
45F：推 zivking: 再者法律行为之一方，原则须有完全行为能力，例外於限制 04/12 13:44
46F：→ zivking: 行为能力人缔结契约，事前需得法代允许或事後得法代同意 04/12 13:44
47F：→ zivking: ，契约始生效力。你应为满18岁之完全行为能力人，基於自 04/12 13:45
48F：→ zivking: 我负责原则，投保前当然要仔细做功课，为自己决定负责。 04/12 13:45
49F：→ zivking: 相较於保险公司，在经验上或专业上及资历上消费者确属比 04/12 13:45
50F：→ zivking: 较弱势一方，然而弱势不代表不用自我负责，而且法律也不 04/12 13:45
51F：→ zivking: 保护动机错误的意思表示，所以别哇哇叫了，努力做功课， 04/12 13:45
52F：→ zivking: 不要业务站内信你就被牵着鼻子走，塞一堆罐头给你不知道 04/12 13:45
53F：→ zivking: 里面装什麽就囫囵吞枣吃下去，社群目的是针对问题而讨论 04/12 13:45
54F：→ zivking: ，针对既有保单好好思考，有什麽问题在板上提出来，这才 04/12 13:45
55F：→ zivking: 是硬道理 04/12 13:45
56F：推 zivking: 然後再补充一点，医师也是有生活压力，法规允许内，他们 04/12 13:54
57F：→ zivking: 也会提出多种治疗方式供患者选择。同样因专业不对等，医 04/12 13:54
58F：→ zivking: 疗法规同样要求医师事前的告知说明义务，唯有践行此义务 04/12 13:55
59F：→ zivking: ，才可能免於注意义务之违反；而患者於医师告知说明後， 04/12 13:55
60F：→ zivking: 还是得好好思考基於自己财力及其他己身条件，选择适合的 04/12 13:55
61F：→ zivking: 治疗方式，而不是在事後才哭哭啼啼说自己是弱势一方，不 04/12 13:55
62F：→ zivking: 懂医疗常规及医理，不利益有患者承担不公平，以後治疗前 04/12 13:55
63F：→ zivking: 要先搏杯才知道会不会有副作用云云 04/12 13:55
你说的百分之百都正确，我没话说
不过你没考虑到，不是每个保户都像你有这些专业知识
也不是每个保户都有时间去研读钻研这些东西
我敢说有9成以上保户投保前不可能会去钻研理解做这些功课
也敢说9成以上保险业务在签订保单时不可能会对保户说这些
一定都是讲住院实支实付可以理赔自费医疗杂费这些基本东西
自然而然就根本不会事後再去钻研理解你说的这些功课
一定都认为保单这样签就是这样了，哪可能会再去研究什麽必要性这些东西？
我没有在哇哇叫，而是堂堂一间财大气粗的保险公司
居然会为了区区一点理赔金就使尽浑身解数用尽一切法律资源
来对付手无寸铁的弱势保户
当初在买保险时难不成我是可以预料到prp会变成保险公司翻脸拒赔的东西吗？
当保户或是业务都是先知就是了？
至於医师那更不用说，我们一般病患都已经痛苦不堪需要住院治疗了
难道还会有其它心思会考虑医师有没有生活压力？
当然是医师说什麽我们一定就照做，且一定都是先想到
反正我有买保险，保险会是我最大後盾，自费不用担心，有住院都会理赔
这也是9成以上保户在住院时的想法
难不成要住院了，医师说可以用prp加速治癒，我还得上网查询每个法院判例做功课？
还得打电话问保险公司这个会不会理赔？
否则我就是你说的不自我负责，只会哇哇叫哭哭啼啼的弱势保户吗？
曾几何时我们保户花大钱买保险还变的如此卑微了？
还必须自己去做功课去查什麽有必要性什麽没有必要性？
会不会赔还得看保险公司脸色，他们不爽就动用一切所有他们财大气粗的公司资源
来对付你们这些手无寸铁的弱势保户，我们还真是有够卑微
当然，我很感谢你提供这麽多专业意见及见解，我看也不用上法院了
我们哪里斗得过他们这些财大气粗的保险公司
加上你说的这些见解，我也只能认了，不是吗？
※ 编辑: trygong (36.236.86.175 台湾), 04/12/2025 14:43:10
※ 编辑: trygong (36.236.86.175 台湾), 04/12/2025 14:55:04
64F：推 zivking: 1、所以公平待客原则强调业务员KYP、KYC，满多保险公司 04/12 15:23
65F：→ zivking: 及业务员很认真稽核与实践，并非不做是常态。 04/12 15:23
66F：→ zivking: 2、实支实付不是所有自费都一定理赔，对业务员而言这是常 04/12 15:24
67F：→ zivking: 识。 04/12 15:24
68F：推 zivking: 3、对於被命令增资还得用墓地来作价的保险公司而言，我 04/12 15:42
69F：→ zivking: 不同意以财大气粗来形容。在本板说了很多次，在以同一国 04/12 15:42
70F：→ zivking: 家国民作为精算基础下，无论损失率或损失频率不可能会有 04/12 15:42
71F：→ zivking: 差之千里的保费精算结果，薰衣草早就教训过保户了，销售 04/12 15:42
72F：→ zivking: 没几年就调整费率，这也是111年保险商品销售前程序作业 04/12 15:42
73F：→ zivking: 准则大幅修正第8、9条的原因，当初把薰衣草包装成罐头商 04/12 15:42
74F：→ zivking: 品的那群人及业务，事後全然静悄悄，把薰衣草拿掉改纳他 04/12 15:42
75F：→ zivking: 公司商品继续包装成罐头销售，这就是消费者只看价格忽略 04/12 15:42
76F：→ zivking: 专业所造成的畸形生态，养成业务员只拿罐头型录诉求价格 04/12 15:42
77F：→ zivking: 一次事故多次理赔，不顾保险原理原则的结果；如果业务员 04/12 15:42
78F：→ zivking: 多一点点点的专业，本来就能预见权利滥用不受保护的结果 04/12 15:42
79F：推 zivking: 4、这些见解不是我自己的独门见解，写在任何一本保险法 04/12 15:48
80F：→ zivking: 书籍上、公开在评议书查询系统里。不过我是希望你有所作 04/12 15:48
81F：→ zivking: 为保障私权的 04/12 15:48
82F：推 zivking: 最後回覆你第一个问题，我虽然不是医师，但你的问题不需 04/12 15:54
83F：→ zivking: 要医师即能回答你，移除固定器不赔PRP凭的就是必要性原则 04/12 15:54
84F：→ zivking: ，更何况移除固定器的目的不在治疗软组织，预防退化性关 04/12 15:54
85F：→ zivking: 节炎也不在实支实付保险范围，望你知悉，呵呵 04/12 15:54
但有住院就是有启动住院医疗实支实付，这也是保单写的
不可抹灭的事实，住院开刀医师说可施打会有更好的疗效也不是我说的
是医师说的，我也说了这种情况我不听医师的要听谁的
至於开卖薰衣草最後被玩烂这种事，本身保险公司开卖前就要做好风险控管
而不是卖出去後被玩烂，赔钱了，才把风险这事转嫁给保户
风险控管并不是我们保户的责任，做生意没有在包赢的，望你知悉
86F：推 waakye: 医师推荐的原因：单价高 04/12 17:22
87F：→ waakye: 保险不赔的原因：单价高 04/12 17:22
88F：→ waakye: 这东西就是之前太多诈保了，所以保险趋向不赔 04/12 17:22
89F：推 hank0624: 我D烂那些卖薰衣草的部分业务员，要争取理赔时都不抵抗 04/12 18:37
90F：→ hank0624: 一下，双手一摊。当初的底气呢？笑死 04/12 18:37
91F：推 hank0624: 只会卖罐头，要处理没半步。 04/12 18:39
※ 编辑: trygong (36.236.86.175 台湾), 04/12/2025 20:07:04
92F：→ max70937: 可以理解，但要分清楚，遵循主治医师的建议没有问题，但 04/12 21:45
93F：→ max70937: 能不能赔是另一回事，觉得住院後都能赔其实是错误的预期 04/12 21:46
94F：推 repast: 推你 保险公司的嘴脸真的太恶心 04/12 22:25
95F：推 zivking: 不是有住院实支就一定给付，住院只是条款约定的条件（停 04/12 22:32
96F：→ zivking: 止条件民法99条1项）之一，以实支实付型住院医疗费用保险 04/12 22:32
97F：→ zivking: 单示范条款为例： 04/12 22:32
98F：→ zivking: 步骤一：第5条约定，被保人需因为疾病或伤害（1），并且 04/12 22:32
99F：→ zivking: 住院（2），必须符合1+2，才是给付范围。 04/12 22:32
101F：→ zivking: 步骤二：那何谓意外，何谓疾病？此时就要以第2条关於意外 04/12 22:32
102F：→ zivking: 或疾病（条件1）的定义。 04/12 22:32
103F：→ zivking: 步骤三：何谓住院，拉肚子想自费打营养针在医院住一天算 04/12 22:32
104F：→ zivking: 不算住院？那就要参考第2条关於住院（条件2）的定义，且 04/12 22:32
105F：→ zivking: 条款对於住院设有A、B、C、D四个要素，这四个要素都要满 04/12 22:32
106F：→ zivking: 足才符合住院定义。 04/12 22:32
107F：→ zivking: 所以，不是有住院实支就一定给付，而是要先符合第5条约定 04/12 22:32
108F：→ zivking: 及第2条定义。 04/12 22:32
109F：→ zivking: 再来，符合第5条、第2条就一定理赔吗？no、no、no 。住院 04/12 22:32
110F：→ zivking: 还必须符合该次治疗的目的，且从客观观察，住院是否是该 04/12 22:32
111F：→ zivking: 次治疗所必要。首先，你的住院的目的并不常规是因为PRP治 04/12 22:32
112F：→ zivking: 疗，而是拿掉固定器，由於拿掉固定器必须麻醉，切开皮肤 04/12 22:32
113F：→ zivking: 肌肉，伤口甚至及於骨骼，通常拿掉固定器的手术都必须住 04/12 22:32
114F：→ zivking: 院几天，故住院是拿掉固定器手术所必要；其次，PRP由於是 04/12 22:32
115F：→ zivking: 注射治疗，所以住院并非PRP所必要，只是趁固定器手术机会 04/12 22:32
116F：→ zivking: 一并施打PRP，外观上虽符合第5条约定的条件1+2，然而你 04/12 22:32
117F：→ zivking: 住院的目的并非PRP而是拿掉固定器，所以保险公司对於手术 04/12 22:32
118F：→ zivking: 部分会给付，而PRP则拒绝理赔，理由就在这里。 04/12 22:32
119F：→ zivking: 忘了贴第2条，补上： 04/12 22:33
121F：→ zivking: 再来看看评议中心的见解： 04/12 22:49
122F：→ zivking: 1、113评4450，PRP无住院必要。 04/12 22:49
124F：→ zivking: 2、113评4001，依医疗常规，PRP治疗只需门诊即可。 04/12 22:49
126F：→ zivking: 3、113评3936，PRP门诊治疗即可，无住院必要。 04/12 22:49
128F：→ zivking: 医师对你的保单给付与否并无责任，就像房仲对你房贷核贷 04/12 22:49
129F：→ zivking: 与否并不负责同理，你跟医师（院）的契约与保险公司无涉 04/12 22:49
130F：→ zivking: ，你跟保险公司的契约也与医师无关，这就是所谓的债之相 04/12 22:49
131F：→ zivking: 对性。至於薰衣草，是保险公司玩烂审查备查制度，而不是 04/12 22:49
132F：→ zivking: 薰衣草被玩烂，盖保险商品字号分为审查备查二种，是某公 04/12 22:49
133F：→ zivking: 司滥用备查制度未缜密精算，才会卖没多久就调整费率，希 04/12 22:49
134F：→ zivking: 望你懂 04/12 22:49
135F：推 zivking: 但我还是鼓励你扞卫私权的，毕竟你只相信自己所想，而我 04/12 23:02
136F：→ zivking: 意见无足轻重，让司法来实现你心中的正义，不是挺好的XD 04/12 23:02
137F：→ zivking: 而且小额事件二审确定後就可以声请宪法诉讼，小虾米战胜 04/12 23:02
138F：→ zivking: 大鲸鱼一战成名的好机会，还不赶快把握吗？ 04/12 23:02
139F：推 amilus8250: 推Z大 04/12 23:11
140F：推 joe2344321: 我去年 富邦产险有赔Prp，足底筋膜炎 04/13 02:26
141F：推 kimja: 推Z大 解释说明都很有条理 04/13 07:08
142F：推 winth: 同事老公富邦的打prp也有赔。这也是我觉得理赔风气重要之处 04/13 09:19
143F：→ bumary: z大你人真的很好，我要看到这麽呛我都懒得解释了，给你赞 04/13 13:48
144F：推 pippen2002: 富邦这麽? 会? 营? 04/13 18:54
145F：推 romanmin: Z大真的是好人XD 04/14 23:12
146F：推 Miwaitte: 我们本来就应该知道自己买了什麽东西，而不是一句9成的 04/17 16:58
147F：→ Miwaitte: 人都不知道就把这事合理化… 04/17 16:58
148F：推 kissu5566: 三楼中肯 04/19 09:17