花莲玉里的两万九千人口， 靠的是玉里荣民医院的九十五张病床。 小镇医师得学会十八般武艺， 会急救也要会接生。 健保虽然让小镇医院陷入困境， 但仍有医生愿意多付出一点， 为小镇的急诊室， 带来一丝曙光……。 文／陈名君 摄影／邱剑英 沿着台九线往南走，长达三百公里的花东纵谷上，玉里镇是纵谷中的医疗要塞。 一百公里，以救护车的速度仍要一小时。 玉里镇的两万九千人口，及花东纵谷的山地部落，生病时靠的是玉里荣民医院（以下简称 玉荣）九十五张一般科病床。 偏远地区的医疗资源不足 五年前来了一位骨科医师，从高雄荣总来的任振辉。这不是四十四岁的任振辉第一次来到 玉荣，十四年前，他下乡到玉荣做了一年的住院医师。 那时内外科流动频繁，医师养成没法很成熟，提供好的品质服务。 偏远地区的医疗资源始终不足。某些专科，像是神经外科、心脏内科始终没法建立。因为 医师的养成不易，需要的设备成本过高，太少的病例数，无法支撑医院开设这样的科别。 医师的养成不易，需要的设备成本过高，太少的病例数，无法支撑医院开设这样的科别。 特别是脑部创伤，黄金救命时间只有半小时，很多病人在转诊的半路上去世，死亡率高达 八○％。 任振辉觉得很无奈。有些case明明是神经外科最基本的刀，像是硬脑膜外出血，只要在脑 壳上开一个小洞，就能救回一条人命，没有神经外科医师的玉荣就是没法处理。 以前，任振辉常笑称自己是全能科。因为当时玉荣没有妇产科医师，任振辉要兼做妇产科 医师。 玉荣的急诊开刀房跟产房就在隔壁，中间有个窗户。任振辉常急救到一半，护士就会敲窗 户，要他过去接生。 有次送来一个矶钓的伤患，被海浪打到全身伤痕，任振辉缝了两百多针，还没缝完，隔壁 就送来一个已经要临盆的产妇。 任振辉没有任何接生的经验。在没有其它医师的状况下，任振辉只能硬着头皮去接生。他 告诉自己，如果顺产就没问题，难产接了也许还有机会。但如果不上场，小孩一定留不下 来。有时候任振辉的太太会跟他抱怨，为什麽不回西部，这里的生活机能不好，小孩要上 学怎麽办？ 任振辉犹豫，再过来的人会不会这麽认真付出？几乎二十四小时值班，半夜去开刀，接下 来谁来做？ 任振辉早就可以回总院，主任的缺已经空下来，等过他三次。但是他相信，上天不管把谁 派在那边，一定有回馈给你，不管是在工作的成就或人情的回馈。 有时，任振辉去吃饭或逛夜市时，常有病人跑来跟他问好。或是家里的电铃响了，打开门 ，不见人影，只有地上的一碗鸡汤。 健保让困境雪上加霜 相较於大都会的医院，偏远地区的医疗情形很难用健保的统一标准来看。 在玉里从山地部落往下走，到看见第一个站牌，要走一个多小时，再坐一个小时的车到医 院，加上玉里周边地区健保的普及率只有九三％，经济成为民众就医的重大考量。 去年，刚到玉荣的急诊科主任黄启光也受了同样的震撼教育。三十六岁的黄启光是玉荣的 第一个小儿科医师，在高雄荣总受完住院医师训练，到玉荣服务。 有次黄启光在看诊时，护士小姐低声对他说，外面有个小孩已经等很久，好像很痛的样子 ，你要不要先帮他看一下。 进门的是一对兄弟，十四岁的哥哥骑脚踏车载十一岁的弟弟来看病，弟弟肚子痛了二、三 天，不断地呕吐，父亲在山上工作，家里没人可以带他来看病，挂号费还是邻居伯母先借 他们的。 黄启光判断，是很典型的盲肠炎症状。紧急动刀开进去，肠子已经破了，开始化脓发炎。 为此外科的住院天数延长，这个病例可能又要成为异常住院，要被健保局稽查的对象。 黄启光判断，是很典型的盲肠炎症状。紧急动刀开进去，肠子已经破了，开始化脓发炎。 为此外科的住院天数延长，这个病例可能又要成为异常住院，要被健保局稽查的对象。 就医状况南辕北辙，但给付却无法顾及个别状况，让医师深感无奈。健保局经常在审查时 ，质疑医院那麽小，为什麽开那麽难的刀？黄启光百口莫辩，因为玉里欠缺某些科别，民 众拖到很严重才来看，不处理又不行。 特别是卓越计划的许多限制，在玉里很难适用。卓越计划是在总额预算之内，特别划出一 块单独预算，加入卓越计划的医院可以享有保障点值，但也必须遵守健保局提出的医疗品 质规范。 像是健保规定内科门诊不能开外科的药，但是玉荣下午只剩内科门诊，许多镇民早上农收 ，下午才有时间看诊，七十几岁的阿公骑了一、两个小时的摩托车载阿妈下山拿药。医师 不忍心不给药，但给了就是违规，要不回来的药费。 黄启光看诊时，电脑萤幕上常跳出视窗，指出这位病人「尚有积欠款未缴清」，黄启光点 下「确定」，继续看诊开药。 上星期，一位台北荣总来的年轻住院医师赵子凡问他，有位患者神识不清被送来，喝醉酒 倒在车子旁边，要做电脑断层吗？ 黄启光很明白住院医师的犹豫。酒醉路倒的病人，是急诊室最头痛的case。这些人身分不 明，没有健保，做的检查费用常要不回来，或在申报时，被健保局拒绝。 明，没有健保，做的检查费用常要不回来，或在申报时，被健保局拒绝。 但是，倒在车子旁边，是刚好醉倒在那里？还是被车子撞到倒在那里？赵子凡无从判断， 学校的训练告诉他，当百分之一的可能发生，那就是百分之百。 但现在赵子凡有多一层的忧虑，如果做出来的结果，没有头部外伤，检查费用可能会变成 被健保踢退的呆帐。 努力，就能多帮一些人　 努力，就能多帮一些人 二十六岁的赵子凡是台北阳明大学的公费生，依规定要下乡服务两年。他一个月值班十五 天，一次十二小时，晚上及假日照顾病房病人，偶尔还要帮主治医师代诊。 赵子凡觉得自己像小镇医生。西部多一个医师，少一个医师没差，在这边却很重要。上个 月，玉荣好不容易找来一个肠胃科医师，在台北走几步路，就能找到一个肠胃科医师。但 在玉里，如果这个肠胃科医师走了，就少掉一半的医师。 他觉得有成就感，也会沮丧。有时，不是能力不够，是没有设备。像是看到病人解血便， 知道要做大肠镜或胃镜的检查，但却没有大肠镜的设备。肠胃科医师需要外科做後盾，以 防有肠子弄破的事发生。在玉里，却变成要做的话，得自己承担风险。 赵子凡深深体会到医疗分配的不公平，这是以往在西部医学中心的他，从来没想过的问题 。 在西部医院是一家接着一家开，在花莲同样一个县内的转诊，就要花上一个多小时。对於 神经外科、胸腔外科而言，这一个小时，就是一条性命的生死界线。这让赵子凡觉得，如 果自己多懂一些，就能帮助更多的人。「在西部，即使自己不懂，旁边还是有人会做；在 玉里，自己不会就无法帮助人，」赵子凡体悟到。 每次下班很累时，赵子凡还是会看书，逼自己不断努力，至少在能力所及，可以多帮一些 人。 夜间的玉里镇很暗，但玉荣的急诊室透着几许亮光。 ----------------------------------------------------------------------------- 在炽热的烈日下 在龟裂的土地上 我弯着腰插下一把一把的秧苗 挺着肩带来一桶一桶的清凉 你问我为什麽 我只是抓了抓头 腼腆的微微一笑... 我想...这就是我的答案... 这世界总是需要一些傻子~~~ 日子才会有趣一些~~~ --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.223.134