教你做个物理治疗 <http://www.ytit.edu.tw/edu/sp/rice.htm> 扭伤的处理 关节扭伤是最常见的运动伤害，一般人会尝试自行处理；不过你必须具备一些基本 常识，做正确的处理，大可以使轻度扭伤复原，或减轻重度扭摥的严重度。 参加篮球比赛时受伤了。多数是当时刚跳起来和对方争球，没想到着地时右脚正好 踩在别人的鞋子上，就这麽扭了一下，右踝的外侧骨突前方立刻就非常疼痛，无法 再继续上场比赛，祗好在场休息，没多久就发现疼痛的地方慢慢地肿起来。 已经可以想像到她的受伤情形了，这是一个很典型的踝关节扭伤的病例。除了运动 员之外，一般人在走路时如不小心，一脚踩空或陷进凹洞里，或者从椅子或高处跳 下来时，很容易就会发生踝关节扭伤的现象。这类病例是最常见的一种运动伤害或 意外伤害。 由於解剖构造和作用力的关系，当我们的脚向下弯曲时，很容易使脚掌翻向内侧， 而使踝关节的外侧韧带或肌腱受伤。 第一要务 - 休息、冰敷、压迫、脚抬高 刚发生踝关节扭伤时，第一件应采取的措施便是立刻停止走动，让受伤的部位休息 ，抬高，同时赶快用塑胶袋装一些冰块或冰水，或直接以冰毛巾覆盖在扭伤的部位 ，并且外面用弹性绷带，毛巾或布条等包起来，施予适当的压迫作用。 让局部受伤的踝关节休息，才不致使受伤的组织范围扩大。冰敷、压迫及抬高的目 的，则在帮忙血管收缩，压住破裂的微血管，减少继续出血肿痛的趋势。换句话说 ，即是希望达到止血、止肿、及止痛的效果。 约半小时左右，冰块、冰水或冰毛巾可能己溶化掉或不够冷了，可暂时先拿开，直 接用弹性绷带或布条继续作压迫性的包紮。包紮的要领是受伤的踝关节必须保持在 中性的位置，也就是小腿和脚板成 90°直角的姿势，然後由脚趾的底部一直往上包 紮，到盖满小腿肌肉的上缘为止。不能包得太松，否则压迫及固定的效果达不到； 也不能包得太紧，否则会妨害小腿及脚部的血液循环。如果脚趾出现麻痛、肿胀或 发紫的现象，那就是包得太紧了，必须赶快松开来，重新再包得松一点。总之，以 能限制住踝关节的活动，而脚趾尚能上下活动，并且肿痛不再继续增加或恶化为原 则。 这间歇冰敷加上持续包紮压迫的急救，必须维持 24 小时以上，直到给运动创伤专 科医生诊治为止。在这段期间，尽量不要用受伤的脚来着地走动，最好完全不作任 何的脚部活动，直到肿痛消失为止。因此，看医师时可能需要用掳扙，或靠别人扶 持，在不使受伤的脚着地用力的情况下，来帮忙行动。 韧带扭伤 给运动创伤专科医生检查的目的，在确定是否祗是单纯的韧带扭伤，还是合并骨折 、脱臼或其他肌腱等组织也一起受伤，在处理上有所不同。 单纯的韧带扭伤，依其严重度可分为三个等级。祗有极少数的韧带纤维受伤时，称 为「第一度的韧带扭伤」。这种是最幸运的，也是最轻微的，祗会在受伤的局部出 现轻微的肿痛或瘀血现象，而韧带的功能及强度并不受影响，一般在一至两星期内 会完全痊癒。 如果有相当多的韧带纤维受伤时，称为「第二度的韧带扭伤」。这时受伤的部位， 会出现较明显的肿痛及瘀血现象，而韧带的功能及强度都会减弱，因此比较难很快 地治癒。 万一整条韧带都断裂时，称为「第三度的韧带扭伤」，或「韧带完全断裂」。这是 最严重的受伤，不仅是局部会有明显的肿痛及瘀血现象，更重要的是那条韧带的功 能会丧失，因此会出现不正常的关节松脱或不稳的现象，而影响那个关节的活动功 能，并且容易再受伤，连累其他的组织也一起受害。而退化性关节炎或习惯性脱臼 ，更是常见的後遗症。 依脚踝姿势及疼痛部位判定是那条韧带受伤 踝关节的外侧韧带主要有三条，最前面的一条是位於距骨和腓骨之间，称为「前距 腓骨间韧带」。中间的一条位於跟骨和腓骨之间，称为「跟腓骨间韧带」。最後面 的一条也是位於距骨和腓骨之间，称为「後距腓骨间韧带」。 为什麽要详细指出这三条韧带的位置和名称呢？因为根据受伤当时的脚踝姿势，以 及刚受伤时的疼痛位置，可以很准确的判断是那一条，或者那几条韧带受伤。 当我们的脚尖向内下方而脚掌也向内翻时，最容易受伤的便是水平走向的「前距腓 骨间韧带」。这条韧带受伤时，疼痛的位置就在踝外侧骨突的正前方，正常时在此 可摸到一块凹陷处，由於这条韧带是属於踝关节囊构造的一部分，因此受伤後很容 易产生血肿痛的现象，使原来凹陷的地方肿起来，并且触压局部会很痛。这条韧带 主要的功能是在限制距骨向前移动，当它完全断裂时，如果我们用一手固定小腿的 下端，另一手用力将脚跟往前（脚尖的方向）移动，就会发现它可以往前移动 0.4 公分以上，表示这条「前距腓骨间韧带」己经完全断裂，不再具有正常的限制功能 了。 跟腓骨间韧带与前距腓骨间韧带 当我们的脚尖在往上而脚掌向内翻转时，较常见的是「跟腓骨间韧带」和「前距腓 骨间韧带」一起受伤，而「跟腓骨间韧带」的单独受伤是比较少见的，因为从它的 位置和韧带纤维的走向来看，往往在它受伤之前，「前距腓骨间韧带」已经比它先 受伤的缘故。这条韧带的功能主要在限制距骨的倾斜性移动，当我们以一手固定小 腿的下端，另一手抓住前脚部用力使脚掌朝内翻转时，如果发现踝关节可以很容易 地向内翻，并且距骨有明显地向外倾斜的话，表示「前距腓间韧带」和「跟腓骨间 韧带」已完全断裂。这种典型的变化，如果在麻醉之下一面施加外力，一面照 X 光 检查时，可以很清楚地显现出来。第一度的踝外侧韧带扭伤，经医师确定无误之後 ，自受伤後的第二天起，可以开始把脚浸在温水里，在不痛的范围内上下活动踝关 节，每次约 20 分钟，一天作一至二次，泡完温水之後要迅速重新包紮，并且把脚 抬高，这样才能避免肿痛的发生。 如果刚扭伤的 24 小时内，已经好好的休息、冰敷、压迫及抬高的话，到第二天往 往不会有继续出血肿胀的现象。第二阶段的治疗。主要在强调如何使肿痛迅速的消 失，所使用的方法就是在温水里运动。一方面利用温水使血管扩张，一方面上下活 动踝关节以保持关节的活动范围，并靠肌肉收缩、包紮压迫及抬高等方式，来促进 静脉及淋巴的回流，才能早日消除肿痛或瘀血的现象。也有人建议，可同时轻微的 按摩扭伤的部位5分钟，如果作得正确而适当的话，确实可加速消消肿。 常犯的错误是刚受伤时没有作冰敷或包紮压迫的急救，以致肿痛瘀血很快的产生。 其次是太早作热敷或请人推拿，结果是更肿更痛。另一个常见的疏忽是水温太高， 或作完运动之後没有立刻抬高并重新包紮压包，於是又开始出现肿痛或瘀血的变化 。 第一度的韧带扭伤，经过上述的治疗一至两星期之内，就会完全癒合。当肿痛瘀血 全消，各个方向的踝关节活动都能作，触压或拉紧受伤的部位也不会产生疼痛时， 就可以重新恢复原来的运动量了。 重度扭伤需固定踝关节 第二度的韧带扭伤，最重要的是在韧带尚未癒合之前，必须给予适当的保护，才不 致恶化成第三度扭伤，或者癒合不良，使痊癒的时间拉长，或者韧带变长，以致关 节较松，容易再受伤。 急性期的处理和第一度的韧带扭伤相似，祗不过早期就需要用护木或塑胶制的支架 来保护，把踝关节固定在中性（90°）的姿势。 等第三天或第四天，肿胀已达最高峰了，不会再继续扩大时，才可以把冰敷停止， 改在温水里运动，每天作二至三次，直到肿痛消失为止。不泡水的时候，就要用保 护的器材来限制踝关节的活动，使它不产生内翻或拉紧受伤韧带的动作。这些保护 性的器材有很多种，比较确实有效的是用护木或塑胶制的支架来固定，其次是黏性 胶布的贴紮，一般的弹性绷带或护套较不可靠。这段期间需用掳杖来帮忙走路，以 受伤的脚不用力着地为原则，常需六至 12 周才可完全癒合。 有些骨科医生主张，从扭伤的部位不再继续肿大开始（约第三天或第四天起），最 好用石膏固定二、三星期，一方面保护的效果比较确实可靠，另一方面病人可以直 接穿着走路，似乎比较方便。如果拆开石膏後，发现肿痛的现象仍然存在，或者活 动踝关节时还会疼痛，那麽还得继续用石膏固定三星期，直到完全癒合不痛为止。 韧带完全断裂时，需打石膏或开刀缝合 第三度的韧带扭伤，有两种不同的治疗方法，很难说那一种是最理想的。 保守的，或者不开刀的治疗方法，是类似第二度韧带扭伤的处理，不过把石膏固定 的时间延长到六个星期，并且拿掉石膏之後，还得继续使用保护器材六个星期。换 句话说，总共得保护 12 个星期（约三个月）之久，才能使韧带的功能与强度恢复 。而完全恢复到受伤前的最大强度，差不多都在受伤後的三至六个月之间，并且需 要一段时间的物理治疗，来改善关节的活动度及加强肌力。这种保守疗法的最大缺 点是再受伤率很高，约为百分之二十至百分之四十之间。 另一种较积极的治疗方法便是开刀缝合，其最大的优点是能使受伤的韧带准确的接 合，恢复最大强度及最高的关节稳定性的机会很高。开户後的前三个月，和保守疗 法的处理相同（石膏固定六星期，再续保护六星期），以後再发生关节不稳的情形 比较少，约占百分之五左右。成败的关键之一，和开刀的时间很有关系，如果在刚 受伤的七至十天以内开刀的话，成功率很高，错过了这段黄金时间，受伤的韧带会 发生一些不利的变化，使开刀缝合很难成功，这是必须提醒大家注意的一点。 其他的踝关节韧带较少受伤，而处理的原则是一样的。 反覆性扭伤造成关节不稳 以上是关於踝关节的急性扭伤。另一种常见的情形是同一个踝关节反覆扭伤几次， 结果形成慢性的关节不稳现象，它的症状就可能是几次急性扭伤的历史重演，而它 的严重度可能从第一度至第二度都有。 对这种反覆性的扭伤该怎麽办呢？首先是要确定它的不稳程度。比较轻微的，祗要 将鞋跟的外侧鞋底垫高半公分，并往外延伸半公分，也许就能减少再扭伤的次数。 至於开刀缝合很因难，因为断裂的韧带两端已不易辨认得很清楚，即使勉强缝合起 来，效果比急性扭伤的早期开刀要差得多。往往对於较严重的病例，祗能利用其他 的肌腱来帮忙固定，也就是施行所谓的救济重建手术，牺牲某一部份的功能，来弥 补另一部分的缺陷。 总之，对於反覆扭伤的最佳治疗便是预防，也就是要正确的处理第一次的踝关节急 性扭伤！ 认识运动医学 体育运动之历史可追塑至远古时代，而现代之体育运动文化更巳深入民间，遍布全 球每一角落。为达到更高、更远及更快之目标，运动员、教练、领队、医护人员及 科学研究员等必须共同帮助、合作与训练，不断超越个人之极限，达到个人体能、 技术及意志的最高境界。在这样一个激烈竞争之气氛中，难免会产生各种运动伤害 。受过运动伤害专业训练之医护人员便可作出适当之诊断与治疗。 随着体育运动日益普及和快速发展，现代之运动医学巳不再局限於创伤之诊断与治 疗，而更包括对不同年龄阶段运动员的生理、心理、生化、病理、生物力学、训练 、营养、运动创伤之治疗及康复等一糸列之专业科学研究学门。对提高运动员健康 体质、竞技水平及创造纪录不可缺少之科学。 曾任美国运动医学会（ACSM）主席兰姆博士曾宣称：运动医学是研究运动和运动竞 赛的科学与医学。其包括运动生理、心理、生物力学及病理现象，以及如何应用在 改善或维持一个人的劳力性工作、运动及竞赛的能力，并设法预防及治疗由运动和 竞赛所产失的疾病或伤害。 本运动医学专家网页，志在与爱好体育运动人仕分享心得，使运动医学知识能够普 及大众，在减少运动伤害之余而发挥体育运动之最大益处。 RICE 原则 运动时若发生急性的挫伤、关节韧带扭伤或肌肉肌腱的拉伤，应该立刻休息、停止 运动，同时对受伤的部位进行冰敷，用弹性绷带施行压迫性的包紮，并设法抬高患 部。 休息（Rest）、冰敷（Icing）、压迫（Compression）及抬高（Elevation）是处理 急性运动伤害的四大原则，也就是一般所说的 RICE 原则。 休息的目的是为了减少由於继续活动所引起的疼痛、出血或肿胀现象，并预防伤势 恶化。压迫和抬高患部的目的也是为了止血止肿，而冰敷除了上述的作用之外，还 具有止痛和松筋的效果，以下谨就「冷疗」在运动医学及复健医学的应用情形加以 介绍。 冷的生理作用 冷的第一种作用是会强化胶原纤维。胶原纤维是构成人体的最重要物质之一。冷会 增加胶原纤维的强硬度，使它不易被拉断，这种强化作用可能是改变胶原纤维的结 合构造而产生的。 冷的第二种作用是使局部的血管收缩，因此可以减少急性发炎的肿胀，对於急性伤 害所引起的水肿和出血也能有效地减少。 冷的第三种作用是能放松肌肉。把肌肉冷却到摄氏廿度以下时，肌肉收缩的速度和 张力会减慢；冷却到摄氏十八度以下时，维持肌肉收缩的力量和肌耐力都会大减。 这些作用主要是发生在「肌纺缍」（muscle spindle），根据实验的结果，肌纺缍 的反射作用很容易被低温所抑制，其活动度在摄氏卅二度以下时便开始减少，在摄 氏十五度时完全停止，而肌纺缍是控制肌肉张力的主要感受器。 老鼠的神经肌肉间的传导作用在低於摄氏十五度时开始减少，在摄氏五度时完全阻 断。利用这些特性，急性伤害可用冰块按摩或直接冰敷来放松肌肉，对於脑血管障 碍（即中风）或脑性麻痹所引起的肌肉痉挛，也能用冷疗来放松肌肉，因为肌纺缍 的反射作用会被低温抑制的缘故。 冷的第四种作用是能局部麻醉、止痛。冷到摄氏十度左右时，神经的传导性会丧失 ，而粗细不同的神经纤维受影响的程度也不同，那些传导肌纺缍和痛觉的细小神经 纤维比那些较粗的有髓鞘神经纤维及最小的无髓鞘神经纤维更易被冷所阻断。 也有人认为冷的止痛作用是阻止痛的刺激传达到间脑和中脑，类似通电来刺激皮下 神经或脊髓，以这些麻麻的感觉来干扰或阻止痛觉刺激进入中枢神经，也能达到转 移、止痛的效果。譬如牙痛发作时，若用手捏大腿，则牙痛似乎可以减轻。 冷的第五种作用是能消炎。冷可以降低局部的新陈代谢速率，抵消发炎所引起的红 、肿、热、痛，并改变组织的反应过程，因此对急性运动伤害、烫伤及感染所引起 的急性发炎，以及慢性的关节囊炎、肌腱炎等都非常有效。 冷疗的害处及禁忌 虽然局部冷疗的应用范围很广，但是某些人使用时可能会发生不良反应，因些必须 特别小心或视为禁忌。 心脏血管疾病者：某些病人对冷特别敏感，血压会过分上升或引发心肌缺血，因此 这类病人要特别小心。 周边血管障碍者：动脉硬化、阻塞性血管炎及静脉回流不良的病人使用冷疗时，由 於局部的血液循环更为减少，无法进行足够的养分及癈物的交换 ，可能造成局部组织的严重缺血，甚至完全坏死的现象，因此不 可接受冷疗。 局部失去知觉者：没有知觉的部位等於没有警告或自我防卫的能力，可能冷却过度 而不自知，很容造成冻伤，因此该部位绝对禁止冷疗，也不可接 受热疗，以免发生烫伤。 有雷诺氏现象者：某些血管炎或免疫系统有问题的病人（如：糖尿病、全身性狼疮 、巩皮症及其他具有雷诺氏现象者），对冷特别敏感，一遇到冷 ，他们的指头、脚趾或身体的其他部位立刻发生血管收缩，产生 缺血现象，因此不可接受冷疗。类风湿性关节炎的病人除了有上 述的顾忌之外，其症状遇冷容易恶化，更不能接受冷疗。 对冷忍受性低者：婴儿、老年人、恶病体质、全身虚弱及神志不清的人，对冷的忍 受度极低，不宜冷疗，否则易生冻疮。 对冷过敏者：某些对冷过敏者，会发生下列的过敏反应，如：皮肤出现荨麻疹、紫 斑、面部发红、关节痛、甚至晕倒、崩溃。这些对冷过敏的人当中， 有四分之一在游泳後会发生晕倒的情形，也有不少人在游泳中出事而 需要别人的急救。 为了监别这些特异体质、对冷会过敏的人，可以让他们一手浸在摄氏八度的冷水中 约六分钟，有上述反应者则不可接受冷疗。 在文献上还报告，某些对冷过敏的人（特别是胶原症的病人，如：狼疮、巩皮症等 ），遇冷时血中的「冷球蛋白」会增加，甚至产生「阵发性的血红素尿」，这些过 多的游离性血红素可能坏肾脏而造成急性肾衰竭，因此不可忽视。 冷疗的方法 使用挥发性的冷却喷剂很有效。一般是离四十五公分至十六公分处喷十五秒至廿秒 ，就会产生适度的结霜於表皮上，然後隔十秒钟再喷一次，约二至三次的言种喷剂 式冷疗就能达到止痛的目的了，不痛之後可作拉筋或深部的按摩，对肌肉痉挛能迅 速见效。 最常用的局部冷疗方法是冰敷，也就是将冰块、冰水袋或含有特殊化学物品的冰敷 袋直接覆盖在皮肤表面。 急性运动伤害发生後的三十六小时内是施行 RICE 的最适当时机，特别是冰敷，受 伤後愈早冰敷，其效果愈佳。 正确的冰敷方法是必须将冰块、冰水袋或特殊的冰敷袋直接和皮肤接触，若是隔着 衣物或弹性绷带作冰敷的话往往无效。 每次冰敷的时间为十至十五分钟，最多不要超过二十分钟，然後移开冰敷的东西， 等五至十分钟之後再冰敷一次。急性关节韧带扭伤或急性的肌肉肌腱裂伤当时，祗 要如此重覆冰敷三、四次的话，止痛、止血和消炎止肿的效果非常好，必要时每隔 二至四小时再次敷一次，则可将肿痛瘀血减至最低的程度。 冰敷除了对急性挫伤，韧带扭伤和肌裂伤有效之外，对於急性的滑液囊炎、肌腱炎 或肌腱腱鞘炎的消炎止痛效果也非常好。 直接将局部肢体浸在冰水或冷水中也是冷疗的一种，一般人对冰水大多祗能忍受一 两分钟，而浸在摄氏十至十六度的冷水则能忍受十至二十分钟。 对於已经产生的肿痛瘀血（如踝关节扭伤之後），要使它早日消肿止痛最好的方法 是「冷热交替式水疗」。先将患部浸在摄氏三十八至四十度的热水中，同时在不痛 的范围内活动四至六分钟後，立刻改浸在摄氏十至十六度的冷水一至二分钟，然後 又回到热水中活动，如此冷热交替进行五次（约费时三十分钟），最後一次须浸在 热水中，完毕之後将患部抬高，活动五分钟後绑上弹性绷带，这样算是一次完整的 冷热交替式水疗。每天若能作两三次的话，大约在一至二周内可完全消肿。 对於某些慢性的伤害或疼痛，有人建议先作热敷二十分钟後，接着作冰敷十分钟， 据说效果相当好，但本人对这种疗法的经验不足，因此不敢任意评论。 对某些慢性的肌腱炎、肌裂伤或韧带扭伤者而言，其最大的苦恼便是运动时会产生 疼痛，使他们无法恢复练习或比赛。为了解决这种问题，「冰块按摩」（ice massage）是一种有用的辅助性复健疗法。 作完充分热身运动，允许运动员开始作轻度的复健运动，逐渐将其运动量提高，直 到疼痛开始出现时立刻停止运动，改用冰块直接按摩疼痛的部位，时间可由五分钟 至二十分钟，视其严重度及忍受度而定。 刚开始冰敷或用冰块按摩局部时，会感觉局部冰冷，然後反而发烫或轻度酸痛，最 後（约五至七分钟後）局部皮肤的知觉会暂时消失，等局部的疼痛也消失时就可停 止冷疗。 由於皮下脂肪的厚度和皮下组织的血液循环的影响，想要使较深的肌肉组织冷却的 话，必须持续冰敷达二十分钟；相反地，如果祗是要局部麻醉皮肤或表层组织的话 ，大约冰敷五至十分钟就够了。 冷疗的历史 早在西元前三、四百年就有人懂得使用冷疗，希腊的名医 Hippocrates 发现：冷疗 可以减少肿胀和疼痛，但会发麻。 1813 年法国入侵苏俄时，拿破仑的首席外科医师 Larrey 曾意外地在前线发现可以 利用冷冻麻醉法来开刀。 Arnold 曾经把动物的膀胱取下来，里面塞满碎冰块和盐（加盐可以减少冰块溶化的 速度），然後用来局部麻醉皮肤後才开刀。 1661 年 Thomas Bartolin 曾为了一篇论文，描述在医学上如何使用冰雪来作腿部 的切除、溃疡的腐蚀和从会阴部手术以取出膀胱结石。 1867 年 Richardson 开始使用「乙基氯化物」（ethyl chloride），是一种挥发性 很强的液体，把它喷在和肤上时会迅速蒸发而产生局部冷却的效果。 Allan 和 Grossman 曾经利用冷冻麻醉法，替糖尿病的病人切除坏死的肢体。 从上述的历史可以看出来，冷疗除了可以减少肿痛之外，还具有局部麻醉止痛的效 果。那麽这些作用是经由何种生理变化来达成的呢？ 预防冻伤的生理机转 为了保护皮肤不致发生冻疮，人体的局部血流会改变，称为「不规则的变动反应」 （hunting reaction），这是汤玛斯路易斯爵士所命名的。当冷却过度时，会出现 周期性的血管扩张，以维持足够的血流，预防冻伤。 祗要不超过 20 分钟或使皮肤的温度低於摄氏 10 度的话，局部冷疗是相当安全的 。根据我们的经验，用冰敷按摩很少发生冻疮，因为皮肤的温度一般不会低於摄氏 14 度；相反地，用乙基氯化物喷射时，可能使皮肤温度降低到摄氏 4 度，因此发 生冻伤的机会较高，这是在选择冷疗的方法时所必须注意的。 -- Was ich mach, das mach ich richtig - entweder ganz oder gar nicht. Um Ziele zu erreichen, muss man Prioritaeten setzen, aber man darf nie den Spass an der Sache verlieren. - Nina Goehl --

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