病历书写基本要则 基本资料 姓名，性别，病历号码（像社上出队则需加上地点），年龄，婚姻，职业， 初诊日期，问诊日期（因为有可能遇到复诊）。 如果可以，利用挂号後或候诊时取得患者血压、脉搏、体温等数据。 主诉 以简单、提纲式地纪录『病患自觉最痛苦的』一个或几个主要症状， 患者来找医师最重要的原因或现在最困扰的症状，不一定是患者第一句话。 可含其部位、性质，最好引用患者本身的言语， 尽量避免诊断名词或医学术语，主诉最好不超过２０个字。 现病史 　　详细、不设限地纪录主诉的细节，含已有之检查化验、诊断治疗，目前服用之药物。 过去病史 　病患曾有之其它与主诉无关的疾病史，特别注意过敏史、住院史、开刀史、外伤史。 其实可再细分出「个人史」（如生活习惯、饮食嗜好）、 「家族病史」（有无遗传或传染性疾病）， 但是可勉强归类到过去病史中。 诊察（细节请参见中医诊断学，避免使用诊断性字眼） 望：神色、全身及局部的形态、舌、苔（看了舌头後请分别记述舌质色与苔质色） 闻：声音、味道。 问：主－详细地描述主诉的细节，诸如位置、性质、多少深浅、时间性、喜恶。 　　次－其它不适症状，系统性地以确定患者的病因病机为方向主轴， 　　　　如果辨证不够熟，就把十问歌搬出来问，有问过的所有正常异常都要纪录。 　　　　注意：在问诊时别忘了透过患者的记忆取得其它望诊、闻诊缺少的资讯， 　　　　　　　例如大小便的量、色；并注意症状的时间性。 切：脉诊，触诊或扣诊，伤科或复健科的理学检查。 诊断　定性定位　 治则　可有可无；但是如果有写出来，麻烦不要和自己的诊断或处方相冲突。 处方　 针灸：穴道，时间。 药物：科学中药或水煎药，服法，饮食宜忌。 伤科：手法记载。 医嘱。 理法方药分析 　这是事後讨论时使用，最好是由诊断开药的人论述， 依照理、法、方、药（含穴道）四步骤分析，说明自己的想法。 这次我尽可能多写一些, 放在板上大家也好参考. 有问题的话欢迎讨论 中严 --

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