※ [本文转录自 PH-98 看板 #1Cz-cnu7 ] 作者: ymj1123 (YMJ) 标题: [转录][好文] 从古巴矛盾谈社会与健康 ◎曾育慧 时间: Fri Dec 3 02:47:12 2010 公卫系郑雅文老师在公卫社会历史分析课堂的一篇课前读物 在介绍古巴的健康保健体系 十分推荐给学弟妹们花个五到十分钟看一看 --------------------------------------------- 从古巴矛盾谈社会与健康 ◎曾育慧(国立台湾大学公共卫生学院健康政策与管理研究所) 原文刊载於：台湾卫志 2010, Vol.29, No.5 原文载点：http://ppt.cc/xPH, 前言 在中低收入国家当中，古巴平均余命高出肯亚24年，却和美国相同，但平均每人GDP( 国内生产毛额只有美国的十分之一[1]。 相对於细菌论建立之後的流行病学聚焦於微观的生物医学层面，社会流行病学重视的 是影响疾病发与分布的社会脉络与社会成因。英国社会流行病学家McKeown以结核病死亡 率下降的趋势，说明人口健康的提昇归功於社会、经济和环境的改善，而非医学的发展 [2]；Preston进一步以实证资料证明平均余命和每人GDP的正相关，指出所得提高对穷国 人口的平均余命增加较为显着，而在富国的增加便趋平缓[3]，显示影响平均余命的因素 另有其它。 古巴人的健康情况大幅优於其它中低收入国，但不论跟低收入或高收入国相比，都难 以归类，国际学者称之为「古巴矛盾」(Cuban Paradox)[4-6]。本文以古巴经验，突显影 响人口健康在医疗与国民所得之外的其它因素，不论对於资源匮乏，或试图以经济成长来 解决所有社会问题的国家，皆具参考价值。 古巴简史 古巴在16至19世纪末被西班牙人长期殖民，1898年美西战争後被美国短暂殖民。1906 年起由美国扶植的独裁政权，在1959年被卡斯楚(Fidel Castro)和阿根廷人切格瓦拉 (Ernesto Che Guevara)共同领导的古巴革命推翻，建立「古巴人的古巴」，并於1961年 宣布为社会主义国家。美国与之断交，实施全面经济制裁。 古巴位於墨西哥湾口，地处美国後院，成功的革命激励南美各国社会革命风潮，引发美国 倾全力压制。古巴起初以苏联为後盾，挑战美国试图在美洲建立的全面霸权，多年来一直 是美国政府的眼中钉。古巴经济上极度仰赖苏联，以高价的蔗糖向後者低价交换石油等燃 料。 1991年12月25日苏联解体之後，古巴顿失每年40-60亿美元的经济援助，全国陷入历 经十年之久的特别时期(per?odo especial或special period)，在1991-94年尤为严重。 当社会面临重大变革之际，政府在保障人民福址上扮演关键的角色，尤其是具有公共性的 健康部门，以下针对古巴在革命後与特别时期的政策因应分述之。 革命後的卫生部门改革(1961-1990) 革命前的古巴是典型的开发中国家，文盲率高，多数乡村人口没有受教机会；在医疗 卫生方面，服务主要由私部门提供，公卫基础建设稀少，乡村更加缺乏，医生等专业人员 多住在首都哈瓦那，大量医事人力外流至美国[7]。 革命後的古巴，於1964年在全国各地设置社区联合诊所(官方用辞为policlinico，期 刊用法诸如policlinic/polyclinic)。联合诊所采用社区医学模式运作，将病患视为环境 中的「生物社会心理实体」(biopsycho-social being)[8]，试图找出环境致病因子，预 防疾病产生。每处联合诊所所在地分成数个责任区，每区由固定的团队专门服务该区同一 批居民。 有监於联合诊所依然无法达到与社区紧密结合的目标，也没有充裕时间做预防，古巴 政府在1983-4年间推出家庭医师计画[9]，这套新系统的目标是让每个街口，甚至最偏远 的村庄都驻有一医一护的团队，其中有1/5的人力必须在工厂、学校、船上和老人之家服 务。这些团队同时为健康和不健康的居民提供综合服务。每一团队照顾120-160个家庭， 重点在预防保健，如鼓励运动、挑选营养食品、减少不健康行为等[10]。 家医计画得以推行，归功於事前的医学教育改革。除少数例外，所有医学生毕业後， 依规定应完成家医实习才能进行专科实习，让医师的训练不仅回应个人层次的需求，更能 满足家庭与社区的健康需求。护理人员的养成方式亦然[11]。 直至90年代，家医计画已达成预定目标，每个街口都有一医一护的团队组成的普及公 卫医疗网，同时形成监测网。此计画实施後，健康监测的效能发挥、人民的健康提升，反 映在住院率、急诊率和整体医疗费用的降低[12]。虽然古巴的医师人力相当高，每千人有 5.91名医师(相对於美国2.54名，加拿大2.14名)，但大量医护人力有极大的比例在社区进 行频繁而例行的非医疗性介入，包括上午在诊所服务病患，下午做家访，从高风险居民每 周、慢性病患每月、老人每季，到社区每个成员年度的生理健康与社会健康评估。晚上则 做分众健康促进工作。研究也是所有医护人员必须同时进行的项目，研究成果是职位与薪 资年度调整的考核基准之一[5,10,13]。 图一 古巴与美国的婴儿死亡率下降趋势 http://ppt.cc/I;Nk 特别时期的健康照护(1991-1998) 古巴在苏联垮台後的特别时期，全世界已无任何国家能够提供援助或与之经贸往来， 面临一段极为严重的经济困境。但这段危机反成为古巴挣脱全球化制约的契机，开启异於 世界各国的发展，被称为全球化的实验室。 特别时期一开始，古巴出口陡降80%，进口停摆，包括医疗用品、粮食和能源。美国 认为这是扳倒古巴的好机会，重申任何国家或公司的商船若驶近哈瓦那，美国将采取报复 并断绝往来。在能源与粮食严重不足之际，一般国民营养与热量摄取不足(从每日3000大 卡降至1800)，婴儿死亡率出现短暂上升[7](图一)，GDP下降34%[14]。1993年的营养调查 显示近三分之一的成人体重在一年内减轻超过10%，平均消瘦约5-10公斤[15]。 受到美国影响，国际医学期刊(CMAJ, 2008)曾刊载匿名作者的评论，文中将古巴当时 近饥荒的现象类比成北韩，认为粮食分配系统瓦解後，人民被牺牲，资源被享有特权的菁 英阶级和军队独占[16]。但其它的证据并不支持这项指控，再以上图一的婴儿死亡率为例 ，可观察到特别时期虽出现短暂上升，但二年後便继续下降，研究也指出育龄妇女和儿童 的健康迅速恢复。在这段时间，政府在各工作场所、社区餐厅免费提供孕妇、儿童与老人 营养补充品[10]。1989年到1998年的照护设施，除医师外，增加最多的并非医院或联合诊 所，而是老人之家、残障收容所和孕妇中心[17]，显示国家并未在困顿时独厚菁英，牺牲 这群相对弱势者，而是提供更多的机构性支持。 从特别时期迈向食物与能源自主(1991-2006) 特别时期之前的古巴是绿色革命的奉行者，使用高度耗费进口柴油的农耕机，在田里 洒下大量化肥和杀虫剂，生产蔗糖等以出口为主的经济作物，生活所需的基本粮食则依赖 进口。当能源供给中断，恢复原有生活型态的日子遥遥无期，古巴人只能彻底改变。上下 班、上下学、购物若搭公车得花数小时等待，想节省交通时间和燃料使用，又兼顾例行生 活功能，便须彻底改革，大规模的友善社区规画於是展开[18]。因此，在教育方面，古巴 政府广设小学，在各区成立大学，以分散教育资源；在健康照护方面，政府训练大量的医 护团队进入社区；在粮食方面，都市菜园和小型农场的设立，种植粮食作物，食物便不需 远程运输或至远处购买。在缺乏柴油发动农耕机、没有化肥或杀虫剂可用的情况下，古巴 人开始改用人力和牛来耕作，开发有机肥，成立永续农业研究机构，制造更多生物性肥料 与驱虫剂，摆脱对化石燃料和化肥的依赖。为填补粮食亦遭禁运的缺口，古巴人想办法在 自家附近的空地种菜，原本老鼠、垃圾充斥的闲置地都被清除辟成都市农园、屋顶菜园， 各类小型农场林立，四处皆食物森林。人们的饮食习惯也改变，饮食中的蔬菜比例大幅增 加，身体活动量提高，无形中养成健康行为。 在去集中化的运动下，人民的工作、教育、休闲、医疗、食物的生产与消费等，都尽 量使用同一空间，生活所需可以靠走路或脚踏车在近处取得，社区意识在此转变中获得重 建。古巴人说，「邻居的感觉又回来了!」[18]历经整合之後的社会结构，社区成员之间 的互动、互信、向心力、非正式的社会控制与支持程度等等都提高，这些现象在许多研究 中皆有助於增加集体效能，改善身心健康[19]。 社会政策国际比较 政策方向因政经危机而调整，在1980年代後的非洲、南美则别有作法。当时的债务危 机迫使各国政府采纳世界银行与国际货币基金所提出，以促进市场经济、去管制、小政府 为目标的「结构调整方案」(Structural adjustment programs)，大幅缩减卫生与教育部 门的开支，最终造成人口健康恶化、贫富差距加大、私有化严重、国家角色弱化等难以收 拾的後果，形成更尖锐的社会问题，使得委内瑞拉、巴西、智利等国在1990年代晚期出现 政治左倾潮。此外，快速拥抱自由市场经济的东欧国家，平均余命甚至倒退[20]。 古巴选择的路迥异於其它国家，公共政策多以普及、公平和政府介入为原则，免费教 育和医疗服务从不因环境艰困而妥协，更注重保护社会弱势。房屋政策亦然，自有住屋人 口达85%[5]。从早期生命历程的观点来看，婴儿死亡率(Infant Mortality Rate, IMR) 不但是卫生指标，亦为重要的社经指标，IMR愈高表示社会剥夺程度高[21]。古巴5岁以下 儿童死亡率是千分之7，在美洲仅次於加拿大千分之6，并优於美国千分之8[1]。与美国相 比，古巴的婴儿死亡率降幅更大，在1998年後更低(图一)，慢性病控制亦有优於其它国家 的表现[13]。这些结果证明了即使在不利发展的大环境下，国家依然可以张开社会保护伞 ，阻止可预见的不良後果，并扭转发展的方向，让人民的健康继续改善。 反观台湾，台东县的医师人力约邻县花莲的一点七倍，但两县65岁以下的人口死亡率 相差无几，同样也告诉我们健康的决定因素除了医疗之外还有更重要的社会成因。然而近 年来的医疗网计画与全民健保依然把重心放在医疗；医护养成教育愈来愈次专科化，社区 医学未能深植，再加上医院的产业化、大型化与集中化等[22]，伴随着地理区位的健康不 平等和日益加大的贫富差距、基层的公卫力量削弱、政府在分配资源上也难以左右市场的 力量，这些现象似乎与古巴在卫生与社会政策的改革方向背道而驰，形成清楚的对照。台 湾的走向即使不必然仿效古巴，但也应自我警惕不至重蹈美国路线，形成所得提高、医疗 费用上升，整体国民健康却未随之提升的矛盾。 结语 从社会与健康的观点来看，个人乃至群体的健康，与国内外的政治、经济、政策、资 源分配等社会安排紧密相关。透过政策的介入，健康不平等可以被缩小并改善。本文从美 国为首形成的国际秩序，描述古巴面对空前危机所做的回应，显示国家透过公共政策，在 强大的国际压力下克服资源极度匮乏的物质条件，造就健康而差距小的社会，破除传统上 医学、经济成长与健康之间的迷思。古巴现象被认为特例或矛盾，甚至基於意识型态而被 忽视[23]，相当可惜。从Preston曲线延伸出的意涵，即在於国民所得高的国家，健康表 现不再依据每人GDP是否提高，而是有赖社会整体财富分配的公平性。古巴实行社会主义 制度的结果之一是国内贫富差距小，仅是体现收入愈均，健康愈佳的论点，此为本文提出 古巴经验的意图。 我们可以再追问：全球化力量虽然强大，但面对日益加剧的国内与国际的健康差距， 个别社会是真的失去选择权，还是弃械投降，放弃寻找替代途径?为何批判国内政府政策 和国际开发机构行为的声音难以发挥效用?部分原因也许出在健康的社会影响因子依然未 得到应有的重视。不论是英国的公医制、台湾的全民健保，或古巴经验，都是对健康有清 楚定位的社会安排，不应以资本主义和社会主义的矛盾简化看待之，值得多加检视。 致谢 本研究接受国立台湾大学公共卫生学院「提升社会及行为科学研究能量计画」之补助 ，谨此致谢。 参考文献 http://ppt.cc/LCUU http://ppt.cc/CKM! http://ppt.cc/08at --

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