本文为Plotnick, et al. (2007)Feline chronic failure: Long-term medical management一文的摘要及就台湾当地所提出的个人建议。本摘要所提仅供参考，相关治疗 方式请向专业兽医谘询，当然你也可以把文献和本摘要提供给你的兽医了解，文中若数值 有错误请参考原本文献。文内的价格部份皆为2012年3月通路报价，非兽医院贩售价格。 我想提醒一下，医师基於专业知识及临床经验，对病症所提供的资讯和诊断收取诊疗费是 合理的，台湾人医及兽医普遍只是将诊疗费直接加价於药价之上。由於狗和猫的慢性肾病 与人有很多雷同之处，了解宠物的慢性肾病治疗也有助於了解人类的慢性肾病治疗。 本文中数值若有误，请以原文献为准。本文没有任何着作权欢迎转载不需知会。 慢性肾衰竭(Cronic Renal Failure, CRF)（附注：最近的文献已倾向把CRF改称为CKD， 慢性肾病，以下沿用CKD）是家猫最常见的疾病之一，除非病因被确诊并且排除，否则CKD 的病程不会停止。除了接受肾脏移植，CKD在现阶段无法治癒。在许多案例中，虽然病因 已被发现，但造成肾衰竭的门槛已经达到，肾脏只会持续进行衰败。绝大多数的案例不晓 得哪些原因造成CKD。按照国际肾脏权益组织(International Renal Interest Society， IRIS)的标准，将CKD的病程依据血液中Creatinine浓度分为四个时期。 第一期：Crea<1.6mg/dl，此时几乎没有任何的临床徵状， 第二期：Crea 1.6-2.8 mg/dl，此时肾丝球的过滤率已经开始下降，会有轻微的氮血 (azotemia)，此时可能还是没有临床症状，而多渴多尿的临床症状大约要到肾元已有66% 以上失去功用後才会被发现。 第三期：Crea 2.9-5.0 mg/dl，至少有75%肾元已经失去功用，氮血和其他CKD的临床症状 可能很容易观察到。 第四期：Crea>5.0 mg/dl，肾元有90%以上失去作用，CKD的临床症状十分明显 CKD现阶段除了肾脏移植外无法治癒，但可藉由营养、药物、保健品来控制。 p.2提到一些住院期间的照护，有兴趣的可以看一看，当中提到由於CKD会造成胃泌素过多 而引发恶心或呕吐，可以请医师开H2受体拮抗剂像是famotidine。 饮食控制： 作者指出饮食控制的重要性，由於蛋白质会代谢为尿毒毒素，而CKD病患的肾脏已经没有 能力正常代谢，将使得氮血症更严重。控制饮食中的蛋白质含量可以减轻氮血症，从而改 善诸如体重减轻、食慾降低、呕吐和昏睡的临床症状。作者指出还是有许多人争论限制蛋 白质摄取量是否能减缓CKD的病程，作者举了几个最近的研究显示，使用肾处方食物的猫 还是比未使用者健康并且活得久。 作者提到若猫不接受肾处方食物，可以多试几种，而不要直接认定猫不喜欢吃所有的处方 食物。 监控钾离子： 低血钾是CKD病患常见的问题，往往有20-30%的CKD猫有低血钾的问题。低血钾会造成CKD 病程加速，有多种补充钾的药剂可以选择，在治疗开始之後，要监控钾的高低，并调整钾 剂的摄取。（CKD末期可能出现高血钾，比低血钾更严重，无论如何，监控所有离子在CKD 患者中非常重要） 维他命与Omega-3脂肪酸： CKD患者因多尿而易流失水溶性维他命，因此CKD病患都必须每日给予综合维他命，额外补 充维他命ACE之类的抗氧化物在人类或宠物上都能减缓氧化DNA的伤害，进而减缓慢性肾病 的病程；Omega-3脂肪酸的补充也很重要，近来制造商在肾处方食物中都加入大量的 Omega-3脂肪酸，有研究显示高含量的Omega-3脂肪酸能增长CKD病患的存活时间。Omega-3 在人类上也证实可以抑制癌细胞的生长，作者建议如果猫不接受肾处方饲料，可额外在一 般饲料中补充Omega-3脂肪酸（如加入深海鱼油、亚麻仁油等等）。 控制蛋白尿： 通常兽医院都会对CKD病患（人也是，但人对Benazepril的耐受性没有猫好，人有明显副 作用）开一种ACE阻断剂（降血压药）：Benazepril，以控制蛋白尿；尿中蛋白流失维持 在低水准可以减缓CKD的病程。 限制磷摄取，肾性副甲状腺机能亢进及Calcitriol： 造成肾性副甲状腺亢进的原因有多种，主要是因为肾脏无法再合成Calcitriol，也就是生 物活性的维他命D，Calcitriol能增加小肠对钙的摄取。磷的过量摄取和副甲状腺亢进也 有关，由於CKD，肾脏无法排出磷，血中磷酸的浓度会上升，并与血中的钙离子结合成为 磷酸钙，磷酸钙可能会沉积在肾脏中造成更进一步的肾伤害。而为了维持血液中钙的浓度 稳定，副甲状腺会分泌更多的副甲状腺素(PTH)，正常的状况下，受到PTH刺激的肾脏会合 成更多的Calcitriol，但由於CKD病患肾脏合成Calcitirol的量已不足，副甲状腺反馈之 下分泌更多的PTH造成副甲状腺机能亢进，这将造成骨钙大量流失、恶心、食慾减退等等 症状。此处作者提及曾有研究对CKD病猫额外补充Calcitirol，但PTH并没有下降，此处作 者认为可能是该研究采用狗的剂量做换算而导致CKD病猫使用Calcitirol剂量不足的关系 ，作者认为Calcitriol除了在降低PTH浓度之外，对CKD病患仍有许多好处，因此还是可以 使用。（在另一篇2009的临床review中，该作者对於Calcitriol能降低PTH浓度持保留态 度，对於使用Calcitriol持保留看法）（人类病患需补充Calcitriol） 所有的肾处方饲料都限制磷的含量，对於人猫狗的CKD病患而言，限制磷的摄取有明显的 帮助。在CKD一开始的时候，靠肾处方饲料就能限制磷的摄取，但在改用肾处方四星期後 血中磷酸含量还是超过6mg/dl，降磷药（正确名称是磷结合剂或肠道磷酸盐结合剂，如 AlOH, CaCO3, Fosrenol, Renalzin, Epakitin/Ipakitine等）就必须使用，许多饲主和 某些兽医会误解磷结合剂能直接降低血液中磷的浓度，但这些磷结合剂只会与食物中的磷 binding，并降低磷的摄取量。磷结合剂要在饭後两小时内给予才会达到最大效果。血中 磷酸的范围按照对慢性肾病的IRIS分级而不同，IRIS第二期是2.5-4.5mg/dl，IRIS第三期 是2.5-5mg/dl，IRIS第三期是2.5-6mg/dl（IRIS分期请参照前述作者说明传统上在血检测 得血中磷酸过高後，才开始限制磷的摄取，作者认为应该更早一点开始限制磷，因为肾性 副甲状腺机能亢进在血中磷酸超出标准前就已经发生，而且血中的磷酸在正常值内也不代 表体内磷的代谢正常。而直到高磷酸盐血症(hyperphosphatemia)被控制为止，都不可以 给病患投予Calcitriol；当血清中钙磷乘积大於70mg2/dl2或磷酸大於6.0mg/dl时，不可 以给予患者Calcitriol否则软组织矿物沉积的风险，这种沉积包含对肾脏的进一步伤害。 如果CKD病畜拒绝接受肾处方食物，服用磷结合剂搭配一般饲料也有限制磷摄取的效果。 液体治疗（皮下输液）： 我必须先声明一件事情，皮下输液绝对不是洗肾，洗肾（透析）的效果远比皮下输液好很 多。作者言明液体治疗是减缓CKD病畜急症和长期控制CKD病畜的重要方式，尤其是在CKD 猫身上。由於CKD病畜的排尿量增加，因此需增加水份的摄取，否则会有脱水的情形产生 ，脱水会加速肾的损伤。往往水由喝的来源并不充足，皮下注射液体就成为必须，大多数 的猫对皮下输液耐受性都很高，饲主也很容易学习这样的方式。至於注射频率和剂量作者 说因个案而异，在我的经验中，皮下输液有助於照顾者与病患间的关系，并使得饲主在面 对CKD这种不可逆的慢性病时减轻无能为力感。关於皮下输液的种类和剂量并没有建议的 标准，请洽询你的兽医师。作者根据他的经验IRIS第二期的猫并不需要皮下输液也能维持 得很好，然而猫对脱水比狗敏感许多，有时皮下输液会出现改善食慾和活动力增加的进展 。作者认为是否要开始皮下输液纯粹是根据个案来判断。 在台湾，有许多药局都能买或订购沙林溶液、林格氏液、乳酸林格氏液等注射液，IV set ，蝴蝶针（头皮针）等输液用的用品。这些用品也可以和兽医购买，但价钱上往往有很大 的落差。例如我之前和一家兽医院拿三袋L.R.是1000元，IV set是100元；後来我和药局 买L.R.一袋是30元，IV set一组20元。如果有经济考量的话直接和药局洽询会比较好。同 样的，药物也是如此，可以请兽医师开处方签後，自己找药局配药，药局可能会收装胶囊 的费用，但相较之下并不多。CKD病畜的用药很多是健保药，你有办法的话也不用我多讲 甚麽。 控制高血压： CKD病患常伴有高血压症状，高血压将会造成心、脑及眼部病变。猫病患高血压的定义是 收缩压大於160-170mmHg舒张压大於100mmHg，血压的控制通常给予病患Amlodipine(较有 效)或者是ACE阻断剂(benazepril)控制，高血压病患需要终生长期控制血压。 限制钠的摄取量： 这部分让我很困惑，从人类的肾衰竭病患来说，控制钠的摄取量以避免血压升高极端的重 要，但是在猫狗上却不太相同，猫狗似乎不会因为高钠的饮食而导致高血压，但是高钠饮 食却可能造成肾脏功能恶化。但摄取的钠太低，会活化 RAAS(renin-angiotensin-aldosterone sys.)造成钾流失、多渴及血压升高。而经常使用 的输液其实含有大量的钠，100ml的乳酸林格氏当中所含的钠就是猫一天所需量的8倍，作 者言明目前没有研究显示到底输液中的过量纳会造成高血压或是CKD的病程加快。 尿道感染： 随着尿比重下降，尿道环境变得较适合细菌生长，尿道感染的机率上升，要注意是否有尿 道感染的临床症状。 代谢性酸中毒： 由於CKD病患的肾排出氢离子的能力下降，将演变成代谢性酸中毒。但由於肾处方饲料都 经过硷化，单只是吃肾处方饲料几乎就能控制住代谢性酸中毒。然而若酸中毒持续，可以 开始投与柠檬酸盐或重碳酸盐，血钾低时补充柠檬酸钾，血钾高时补充重碳酸盐类。 恶心、呕吐和食欲降低 前面提到的胃泌素血症(hypergastrinemia)造成胃酸分泌过多，进而恶心、呕吐和食慾降 低。此可以给予氢离子通道抑制剂，像是ranitidine,　famotidine等。胃溃疡也可以给 予胃药等，食欲不振可以给予食慾促进剂。详细请见p.8 贫血： 此处我认为这篇作者说的不是很仔细，可以参阅我另一篇摘要「Chalhoub et al. (2011) 慢性肾病引起的贫血」。简单来说就是使用EPO和补充铁，而约有25-30%的猫会出 现EPO造成的PRCA（就是对EPO有抗体，无法生成红血球）。我个人建议使用Nesp (Darbepoetin)会让PRCA的机会降到最低。 肠道活菌疗法 这边提到Azodyl这种很多肾宝宝的爸妈们会疯狂添购的营养补充品，厂商是标榜这能进行 肠道透析，降低尿毒素。作者持保留看法，他认为只有某些猫身上有看到疗效。另一篇我 查到的文献显示，Azodyl若洒在食物上喂食将没有任何降低尿毒素的效果，但那篇文献也 没做Azodyl以胶囊吞服是否有效。 结论中作者鼓励大家只要维持的好CKD猫可以活好几年。 -- 需要慢性肾病相关文献者，可以站内信和我免费索取。 也欢迎加入Facebook上的「慢性肾衰竭猫咪的食医住行」 有很多人会分享经验和建议 --

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