作者SurGe0n (假外科)
看板medache
标题Re: [闲聊] 不会怪你..
时间Sun Jan 18 19:25:09 2009
※ 引述《kurt1980 (大K)》之铭言：
: 这就是人性
: 每次发生令人遗憾的事,最重要的就是找人扛责任或是责怪别人
: 毕竟,比起内疚,自责
: 仇恨这东西要好相处得多.
做了一个很现实的梦
一个33岁年轻男性，没生过任何大病，有美丽的妻子和两个聪明乖巧的女儿。
某天，因为右边的脖子从晚上就开始红肿，到了半夜觉得有点喘不过气。
於是，他到住家附近的一家小医院急诊挂号(以复健和洗肾为主的小医院)。
急诊医师当时看他的生命徵象都很稳定，先开了药给他吃，请他在留观区待一
下。时间约为凌晨四点多。
情况急转直下。
在急诊大约五点五十五分左右，sudden onset of apnea attacked，急诊医师
急忙拉上布帘开始急救，可是 endo 不管怎麽样都是插不进去，试了一阵子，
急诊医师决定转到路程大约只有五分钟的中型区域医院，大约在六点十几分的
时候，以 ambu bagging 的方式加上 cardiac massage (EKG : asystole) ，
送到了中型区域教学医院。
第二家医院的急诊医师有两个，他们用了 vedio associated 的 laryngoscope
看到的是：看不到 vocal cord 的 angioedema 。紧急做 cricothyroidectomy
，可是功能并不显着，於是找来了胸腔外科的医师做 bed-side tracheostomy
。可惜，当 tracheostomy 做好时，已经 CPR了一小时。病人後来心跳有跳回
来，也因 VT 电了一次。
送到加护病房， PE showed no cough reflex, no Babinski sign, E1VTM1, no
light reflex and dilated pupils. Brain CT: severe brain swelling.
当告诉家属，已经脑死时，家属崩溃了。
後来赶到的家属，一直质疑医师处置不当，应该一开始就做 tracheostomy 而不
是努力尝试插管。
这个梦好写实。因为，我只看到一群伤心的家属，和束手无策的医师。Tracheo-
stomy ，是没值班的胸外医师从家里赶来做的..........
--
※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc)
◆ From: 203.64.246.9
1F：→ monyan:台湾的病人就是这样，不知感激 01/18 19:27
2F：→ jcchiou:刚缺氧过就会严重脑肿胀吗? 01/18 20:36
3F：推 CKun:法官会判急诊医师学识不足导致过失致死,不会做气切别当医生 01/18 20:41
4F：→ CKun:医生束手无策就是没医德,有过失 01/18 20:43
5F：推 monyan:推楼上 01/18 20:45
6F：推 clerk:脖子红肿又喘不过气,即使生命徵象稳定,没有人觉得这是急症吗 01/18 21:01
7F：→ clerk:"不会做气切别当医生"这样讲又太过,急诊医师应该都要有相关 01/18 21:02
8F：→ clerk:difficult airway的处理常识 01/18 21:03
回见习医师：
脖子红肿，病人觉得有点喘，生命徵象稳定，请问你觉得第一件该做的事是？
我认为还是先给药後观察，急诊医生已经有 Insight了，没让他回家。
Difficult airway不是天天遇的到，即使有了急诊专科，会处理的也没几个，更何况
要有好的器械和帮手才行。
9F：→ jcchiou:守急诊的很多都没有急专, 连内科经历都资浅到不行... 01/18 21:04
10F：推 dewenhsu:红肿的原因是 ? subcutaneous abscess ? 01/18 21:28
11F：→ dewenhsu:缺氧脑水肿很快就会出现.甚至要 hyperventilation 降脑压 01/18 21:30
12F：→ dewenhsu:hypoxia 超过三分钟就完蛋了 01/18 21:33
13F：→ bce:接下来可能就是家属找议员立委来"关切"了... 01/18 21:44
14F：→ bce:更惨的是来医院门口抬棺抗议,召开记者会"庸医害人balabala"的 01/18 21:45
15F：推 sheepin:第一家医院的ER是Dr在顾的吗？ 01/19 00:32
第一家的 Dr 是 Dr 只是不知道是什麽专科 我没梦到
16F：推 dewenhsu:重点是脖子红肿的原因和喘的原因 01/19 03:59
17F：→ dewenhsu:查不出原因就给药 ( 没有诊断给什麽药 ? ) 观察, 很冒险 01/19 04:00
18F：→ dewenhsu:自觉喘的病人, 最好不要只看 Vital sign 01/19 04:02
19F：→ dewenhsu:至少 ABG 抽一下, Pulse Oximeter 接上, 再摆观察区 01/19 04:03
20F：推 dewenhsu:第一件事不是给要观察, 而是查出脖子红肿与喘之间的关系 01/19 04:05
我想将近二十年的经验应该不会 miss 掉这些。
後来在梦中我帮病人做了 bronchoscope ，确实是angioedema，连epiglottis都亮晶晶
的--水肿。
21F：→ dewenhsu:病人的主诉都没有搞定...Vital sign 是随时会变化的 01/19 04:06
22F：推 johnliou:此例应该是deep neck infection with airway compromise 01/19 04:07
23F：→ dewenhsu:有看过吞食大量安眠药的, vitai sign stable 01/19 04:07
24F：→ dewenhsu:在急诊被放在观察室放到 apnea 插管 01/19 04:08
History 有 taking ，病人在当脖子红肿的当天，中午吃了烧酒鸡，晚餐只吃稀饭，他
老婆跟他吃同样的东西，可是没事。最近没有外伤没有发烧，不太像感染的样子。白血
球高但是发炎指数不高，是单纯的 Stress induced leukocytosis。BZD 和其他有可能
造成 angioedema 的药物浓度，测试出来都是正常的。
不过 infection 通常都有会一定的 progression ，而不是这样的来势汹汹。病人老婆
在他说要去看急诊的时候，是放心让他自己一个人去的，如果真的不太对劲，我想任何
一个人都不会放亲人自己去看急诊吧？他老婆是等他没心跳没呼吸，要转院时，才获得
通知赶到医院的。
25F：→ dewenhsu:病人有主诉脖子处疼痛吗 ? PE 脖子有没有摸到什麽异常 ? 01/19 04:20
26F：→ dewenhsu:如果有想到 deep neck infection, 又有喘的主诉 01/19 04:22
27F：→ dewenhsu:就要想到 impending airway obstruction 的可能性 01/19 04:22
28F：→ dewenhsu:要急照会外科, 毕竟人命关天 01/19 04:22
29F：→ dewenhsu:外科来不来看是一回事, 至少 ER 医师有尽到责任 01/19 04:23
30F：→ dewenhsu:不会天天遇到, 遇到一个就叫你吃不了兜着走啊 01/19 04:26
病人已经 AAD 回家了，场面之戚哀...
我只是想和大家分享一个梦，有些事情不是会天天遇到，请一起 keep in mind 。我们
不是要救自己，而是如果可以让一个家庭开开心心的过年，当医师就有意义多了。
31F：推 johnliou:说回来还是急诊的中心思想,随时注意ABC........... 01/19 05:19
但是不管是 ACLS 或 ATLS ，ABC 永远都是最重要的。
32F：→ ChienLijen:先给药後观察?那下一步呢?"只"给药观察,下一个就是你 01/19 07:11
33F：→ ChienLijen:"以复健和洗肾为主的小医院"应该第一时间就把病人转走 01/19 07:13
34F：→ ChienLijen:原因你自己讲了＂好的器械和帮手＂ 01/19 07:15
套一句老师讲的话，哪一个医生会不想自己试试看把病人治好的？
我觉得不要怪别人做了些什麽事情吧？这不是我分享这件事情的重点。
35F：推 jagdzaku:看起来像ludwig's angina 01/19 12:58
36F：推 ChienLijen:不管deep neck infection or Ludwig's angina,都是上呼 01/19 13:42
37F：→ ChienLijen:吸道的急症,病情变化很快.... 01/19 13:43
38F：推 Duarte:有人作过 selective intubation 吗? 01/19 13:50
(举手) 我做过，但是除非预期一定会变坏，不然不会做 orz
※ 编辑: SurGe0n 来自: 163.29.15.1 (01/19 14:34)
39F：推 Duarte:你酷! 推一个~ 01/19 14:37
40F：→ ChienLijen:Ludwig's angina和cardiac enzymes还有EKG的关系? 01/19 14:43
41F：→ ChienLijen:你应该还没有抓到重点吧 01/19 14:43
42F：推 Duarte:这种用人名来做命名依据的病名, 其实还是早点扫除比较安全. 01/19 14:53
43F：→ Duarte:被定义的病名越来越多之後, 这些人名反而是可怕的错误导因. 01/19 14:54
44F：→ SurGe0n:嗯@@ 我的确不知道什麽叫做 Ludwig's angina 01/19 15:18
45F：推 jagdzaku:可否说一下ludwig's angina和cardiac enzyme,EKG的关连性 01/19 15:19
是没有什麽关联性，我有去查了，谢谢指教。
病人有做过 history taking 了，没拔牙的 history 。
我前面也说过，没有任何的 infectious sign，有解答到你的问题吗？
46F：推 Duarte:人总有不知道的事吧. 请前辈就直接开示一下嘛~ ^^ 01/19 15:20
47F：推 ChienLijen:可以上网其实很方便,随便google一下就有图啦 01/19 15:26
48F：推 ChienLijen:吞咽痛,口水吞不下,嘴巴张不开....其他请ENT高人指点吧 01/19 15:31
49F：→ ChienLijen:脖子僵硬,无法转动.... 01/19 15:32
51F：→ SurGe0n:这期的 NEJM 有图有真相 01/19 17:44
52F：推 ChienLijen:嗯,所以keep in mind,记得医院设备和能力有极限,尽早转 01/19 18:18
53F：→ ChienLijen:诊病人到能够处理的医院,不但可以救病人,也可以保护自 01/19 18:19
54F：→ ChienLijen:己 01/19 18:19
56F：→ Elleria:deep neck infection? 01/20 00:54
57F：→ Elleria:(路人) 病人为何晚餐只吃稀饭? 是当时已吞咽困难了? 01/20 00:57
这点家属倒是没提到，不过他老婆也吃稀饭，我想应该是没啥关联性
58F：推 jimtaipei:S-elective intubation~~ 01/20 02:12
59F：→ dewenhsu:eosinophil 有高吗 ? 01/20 02:51
60F：→ dewenhsu:重点在从这个 case 能学到什麽, 避免同样的悲剧再重演 01/20 02:53
Eosinophil不高，所以其实也很头痛到底要怎麽下诊断。
我自己学到的是对於 airway 的警觉性，尤其是 difficult airway 的处理。因为这个
病人如果一开始在我手上的话，我觉得他最後的结果也是一样。可是再来一次的话，我
会多有些警觉。像大家觉得的 deep neck infection造成的 airway compression ，先
做 CT 看看，多少有点帮助。 (CT在後来有做，看起来不像 deep neck infection )
Angioedema的话，讨论後的结果是，在专家来做 tracheostomy 之前，可试着用 jaco
做 punture给予高浓度氧气，也许会有帮助。
61F：推 clerk:不知道CRP对infection的sensitivity有多少?有些paper写不高 01/20 09:28
62F：→ clerk:有些又写很高.所以,到底我们从这个case学到什麽?所有病人家 01/20 09:28
63F：→ clerk:属的质疑都是不理性不感恩?病人家属本来没受过专业训练,问题 01/20 09:29
64F：→ clerk:没有很精准,这是可以理解的啊 01/20 09:30
65F：嘘 heliex:给原po 你要不要去看书搞清楚甚麽叫Ludwig's angina 01/20 09:49
66F：推 Duarte:开嘘是来增加辛酸度的吗? 01/20 09:52
67F：→ heliex:天差地远的东西 既然查过书了怎麽没改正? 误导谁? 01/20 10:12
已改正。本人才疏学浅，抱歉。
※ 编辑: SurGe0n 来自: 163.29.15.251 (01/20 11:56)
68F：→ dewenhsu:请问是那种脖子短短胖胖的病人类型吗 ? 01/21 03:55
69F：→ dewenhsu:如果病人脖子确实有红肿, 这个红肿又和 apnea 脱不了关系 01/21 03:59
70F：→ dewenhsu:那麽红肿的原因值得探究, 在不到 12 小时的病程持续演变 01/21 04:00
71F：→ dewenhsu:vascular, inflamation, infection 都有可能 01/21 04:01
72F：→ dewenhsu:我自己是看过那种脖子比较短胖的男性壮年病人 01/21 04:06
73F：→ dewenhsu:有过敏性鼻炎的病史. 扁桃组织本来就比较肥厚 01/21 04:07
74F：→ dewenhsu:有一次早上喉咙痛, 到了晚上就呼吸困难, 急诊插管 01/21 04:08
75F：→ dewenhsu:这个病人比较奇怪的是之前没有什麽URI喉痛吞咽困难的病史 01/21 04:11
76F：→ dewenhsu:PE 似乎也没有提到什麽 wheezing stridor 或 SOB 的现象 01/21 04:12
77F：→ dewenhsu:好像也没看到 throat inj 或是 tonsil enlarge 的情形 01/21 04:14
78F：→ dewenhsu:LAP ? negative ? 01/21 04:15
79F：→ dewenhsu:红肿的本质 : 范围. tenderness ? local heat ? mass ? 01/21 04:16
80F：→ dewenhsu:甚至听一下有没有 bruit 01/21 04:17
81F：→ dewenhsu:当然急诊室不太可能做到这麽多, 不过既然是主诉 01/21 04:17
82F：→ dewenhsu:个人的习惯是主诉的 nature & course 一定要搞清楚 01/21 04:18
83F：→ dewenhsu:如果病人说不清楚甚至要打电话问家属确认 01/21 04:19
84F：→ dewenhsu:由 nature course 来预测可能的 etiology 甚至病程变化 01/21 04:27
85F：→ dewenhsu:这样比较知道下一步要怎麽走... 01/21 04:28
86F：→ dewenhsu:不过医学这东西经验很重要,有时急诊的老鸟护士比医师还强 01/21 04:28
87F：→ dewenhsu:有看过小朋友喘到急诊, R1 : CXR, CBC....怀疑 pneumonia 01/21 04:29
88F：→ dewenhsu:老鸟护士 : 这是 DKA... 结果 R 不服...搞半天以後 01/21 04:30
89F：→ dewenhsu:sugar high... 老鸟护士还会背 RI 的 order 给 R1 抄 01/21 04:31
90F：→ dewenhsu:因为这种小孩 DKA 的长相与呼吸 pattern, 味道都很特别 01/21 04:31
91F：→ dewenhsu:老经验看多了就会有印象.... 01/21 04:32
92F：→ dewenhsu:看片子也是, 正常的片子看超过万张 01/21 04:32
93F：→ dewenhsu:出现异常即使不知其所以然, 但是也知道是异常 01/21 04:33
94F：→ dewenhsu:学理也许我们很强, 可是临床经验还是要向大老学 01/21 04:33
95F：→ dewenhsu:像这个 case 碰过一次, 以後出现脖子红肿 + 喘就会很小心 01/21 04:35
96F：→ dewenhsu:这就是临床经验, 不过通常都要付出惨痛代价 01/21 04:35
97F：→ dewenhsu:通常当事人也不一定会告诉你 ( 因为可能觉得很丢脸 ) 01/21 04:36
98F：→ dewenhsu:肯告诉你的是良师益友 01/21 04:36
99F：→ dewenhsu:有很多东西还是书本上没有写的..... 01/21 04:37
100F：→ jcchiou:angioedema会脖子红肿? 01/21 19:18
101F：→ dewenhsu:angioedema 有可能是第一位插管的医师插不进去时造成的 01/23 01:49