作者Copper (My Way)
看板medache
标题[闲聊] 分享....
时间Sat Mar 14 21:09:11 2009
以下，是拿自己过去3年的经验，做点分享。
在台湾，有一类的住院病人，病史都长差不多：
Age: >70+
过去都很健康，直到最近一两年，慢慢地生活功能开始变差，行动力下降，
平常都在诊所看病或药局拿药，吃什麽药家属也不知道，
只知在最近几天，开始不太吃饭，全身无力，躺床不能动，意识混乱到低下，
於是，就被带来急诊，然後，被收到病房。
病史，通常都无法完整取得（病人drowsiness，来的家属也不熟），
而急诊的检查，通常都长这样：
有一点贫血、白血球有点高、Cre 1.2稍差一点、U/A有一点脏 (WBC 20+)、
X光没有明显的patch，但就是觉得浸润好像多了点（也不知是否眼花），
而初步诊断，最常见就是UTI或URI....
在半夜遇到这种病例，怎麽办？
一开始，我都很想哭，因为，病史实在打不出来....
（不过，到後来，对病历书写麻木後，倒也不太在乎了）
渐渐地，才摸出了一点心得，以下，为简单整理：
一、场景在晚上值班中
1. 先搞清楚负责签字（有权责）的家属是哪位，先叫护士把家属留下。
2. 跟家属一律告知老年人卧床的风险（痰卡住无法呼吸），一定要有看护在。
3. 请求同意放鼻胃管，若家属拒绝且态度不友善，一律病历签名。
4. 意识不好的病人，至少要排除显而易见的focal sign（要去动四肢看脸部）
，急诊negative的CT，其实不太有什麽保证。
5. 不要太相信病房的SpO2 monitor，有疑虑的，还是动手抽ABG吧，有时候，
CO2就这麽高了起来。（有更多时候，SpO2量起来很差，等插了管，
才发现O2好到暴表）
6. O2 demand是一个最重要的vital signs指标，只要用到mask的，都应该向家属
告知随时有插管的风险（其实，意识不好就该讲了）。
7. 记得抽：cardiac enzymes, glucose
8. 记得做EKG (你敢说病人一定没有ACS吗？)
9. Pyuria除非破表，否则，不要轻易相信UTI的诊断。
10. 血压正常，但看起来就有点喘，且X光没有肺炎 -> r/o severe sepsis
（不要相信体温或白血球，老人家跟年轻人是不一样的；可测lactic acid）
11. 记得record U/O at least；前6小时尿不到0.5cc/kg/hr的，一律红色警戒。
(记得追加VBG, potassium)
二、场景在白天上班时
1. 不管是UTI或URI，在住院治疗下，应该3天左右就该改善。
2. 反向思考：病人有没有可能新得了一种癌症，没被我看到？
(clues: IDA, anemia cause unknown, A/G reverse)
3. 看不太懂病人为什麽没好转，或者，病人又出现了怪症状：
先想药物或治疗的副作用(iatrogenic，什麽都可以发生) -> 最常见
再考虑内分泌或风湿免疫的病->先回床边找线索，再抽血
4. 跟key person建立基本情感，至少聊一下病人病前的生活型态。
5. 不要忘记nutrition....
6. 不能量体重的，要小心I/O
以上，是临时想到的，希望有人能补充....
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帅哥出没....
http://0rz.tw/ABJLI
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◆ From: 140.112.5.84
1F：推 SkyFantasy:学长太强了 03/14 22:29
2F：推 dewenhsu:老人 hydration 一定要注意 I/O, 看过很多灌到喘起来的 03/14 22:55
3F：推 Duarte:五官, 口腔内部, Urogenital 都记得找一找? 有些 focus 躲 03/14 22:56
4F：→ Duarte:在这一些可以看见的 "眼皮底下的角落". 03/14 22:56
5F：推 dewenhsu:乡下地方有吃草药的最好验一下 cortisol level 03/14 22:59
6F：→ dewenhsu:Alcohilism 记得补 thiamine 03/14 23:00
7F：→ dewenhsu:Brain CT 最好还是做, chronic SDH 不一定有 trauma Hx 03/14 23:01
8F：推 dewenhsu:推与 key person 多聊聊, 发病前的病史也很重要 03/14 23:07
9F：→ dewenhsu:台湾渐渐迈入高龄化社会, 这种病人会越来越多 03/14 23:08
10F：推 Duarte:慢慢的会有越来越多缺乏 key person 的人吧:P 03/14 23:15
11F：推 dewenhsu:有一个口诀 AEIOU Tips 03/14 23:28
13F：推 Elleria:推~! 03/15 00:22
14F：→ johnliou:老人的话,如果又有外劳跟着来,有时候cons disturbance的 03/15 00:59
15F：→ johnliou:原因可以靠一枝Anexate找到喔!! 03/15 01:00
16F：推 Maintenance:请问VBG是什麽的缩写阿@@? 03/15 20:50
17F：推 elsole:venous blood gas 03/15 21:08
18F：推 semilunar:sepsis还是最常见的,Abd.echo可以排一下看有没abscess 03/15 22:31
19F：推 sincereonly:学长加油~~~ 03/16 11:11
20F：推 milkitty:请问五楼 黑心草药这种需要怀疑cortisol 的东西到底是 03/16 12:57
21F：→ milkitty:'乡下才有' 还是'看到 central obesity, thin skin'就验 03/16 12:58
22F：→ milkitty:还是都市的只要怀疑有看过中医都要验一下 03/16 12:58
23F：→ dewenhsu:如文中 二.3 的情况, 查不出原因, 有怀疑就要验 03/16 17:56
24F：→ dewenhsu:eg. thyroid function 03/16 17:57
25F：→ dewenhsu:infection 等 stress 会让 adrenal insufficiency 更明显 03/16 17:58
26F：→ dewenhsu:也不一定草药或中医, 白色胶囊或药粉都可能有 "美国仙丹" 03/16 17:59
27F：→ dewenhsu:有些平时有吃, 住院了没机会吃, 越住精神食慾越差 03/16 18:00
28F：→ dewenhsu:整天抱怨酸痛无力, 血压低, 电解质不平衡, 最好就查一下 03/16 18:01
29F：→ dewenhsu:multiple myeloma 也是常常被忽略的诊断 03/16 18:04
30F：推 XLE:别忘了BZD level，急诊医师对意识不清老人一定要check 03/17 12:33
31F：推 XLE:如果一支Anexate就醒的话，清醒时请评估 NE focal sign 03/17 12:36
32F：→ XLE:有时hydration完就可以回家了, 但我也遇过BZD 合并CVA的 03/17 12:37
33F：→ XLE:如果血压低, 血糖低, 低血钠，可以check cortisol level 03/17 12:39
34F：→ XLE:突然con's loss的话一定要好好看Chest X-ray，check四肢BP 03/17 12:41
35F：→ XLE:有时 Aortic dissection 就这样被你抓出来 03/17 12:41
36F：推 XLE:原因不明低血钠或反覆低血钠先chech urine Osmo and Na 03/17 12:49
37F：→ XLE:以及Cortisol和 thyroid，以及最近用药，不要随便下SIADH诊断 03/17 12:50