认清病历记载的真谛 【联合报╱李源德／台大医学院名誉教授（台北市）】 2009.07.23 06:18 am 近来，隶属於医学范畴且充满专业用语的病历记载方式，再度成为大家讨论的话题。一个 多元化的社会，提出不同的主张或见解，毋宁是民主社会的常态，弥足珍贵，应该予以高 度重视，惟应要言有物，切莫失焦偏题。忝为医界一员，笔者发现许多不同的声音，不管 来自专业或非医学人士，对於病历记载的真谛多有迷失或误解。 先说病历记载的目的，主要系提供医疗专业人员为持续及有效地应用其间资料，以为照护 病人使用。因此，正确、快速、安全地记载病情殆为重要，以中文或英文书写并非重点。 只要忠实呈现病患的发病经过，详实记录病程中间各类检验资料及病理生理反应，提供一 份有时序也有系统的病历内容，让医师从中做出正确的专业判断及决策主张，以为病人的 健康做最好的诊疗及照顾参考，才是病历记载的真谛。简而言之，病历是给医疗专业人员 照护病人的实用文件。 因此，病历中文化、英文化或其他语文化，不应该成为争论的议题，只要专业人员彼此通 用、互相了解，不致延误病情、丧失诊疗时机，即能认可实施。在医学院教学的岁月里， 笔者要求年轻医师及医学生学习英文表达，为求真切了解病人的感受，如若不尽辞意，亦 可采用中文，因为这是专业人员互相沟通的文件。至於病历做为法律上改善医病关系的物 证、成为立法委员问政的资料、或健保给付裁量的工具都无妨，但这些附加条件并非病历 记载的原始目的，不应该刻意屈就非专业的要求，在政治高压下的医学并不健康。 过去医界对於病历的处理方式，或因自卫保障，或因不愿病人资料沦为他人使用，一向不 愿随意公开。近来随医疗人权的改进，病人有权拥有自己的病历，以为维护健康及疾病会 诊使用，但参考诸多国家文献，尚无因此需求而规范医学专业人员行使病历中文化的主张 。 台湾现阶段要求病历中文化的主客观环境并不成熟，我们的医学专用语辞多是舶来品，直 译或意会甚为繁赘且易有误差，在诸多不确定的医疗过程中，恐会徒增医疗失误的可能。 医学采用英文做为专业智识的交流，在今天旺盛的资讯世界，已蔚为医学的主流。 中文化不尽有益於病人的照顾，但英文化可加速医学交流，有助於病人诊疗，何必强权要 求中文化！目前大学评监尚且以国际化为目标，公共场合许多牌示也要求中文及英文并列 标示，独要病历完全以中文呈现，岂非自绝於外、划地自限之举？ 【2009/07/23 联合报】@ http://udn.com/ http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/5034561.shtml --

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