程仁宏委员办公室 98NEWS010 98年8月5日 全民健保财务窘困寅支卯粮 卫生署与健保局八大疏失 ─遭监委程仁宏、刘玉山、钱林慧君提案纠正 监察院财政及经济委员会议於98年8月5日通过监察委员程仁宏、刘玉山、 钱林慧君三位委员调查对健保费用年年喊涨，健保财务缺口预计到98年底 将增至600亿元，中央健康保险局似未善尽开源节流责任，涉有浪费健保费 用等情事乙案之调查报告，及卫生署与健保局涉有疏失之纠正案。 三位监察委员经向卫生署、健保局调阅卷证资料、谘询专家学者专业意见 、并约询上开机关主管人员後，发现该署及健保局有八大疏失： 一、卫生署罔顾全民健保重新评估保险费率之机制，未能本於法律授权范围 内适时予以调整，肇致财务累计短绌已逾331亿元，核其纵任财务缺口 持续恶化扩大，犹未依法行政，显有违失。 保险费之调整机制，依照健保法第19条第2项规定，系由主管机关报请行政院 核定，并以6%为上限，属於法律授权事项，是以卫生署在法定范围内行使决 定调整保险费率，自属依法有据。健保法第20条「保险费率经精算结果，有 下列情形之一者，由主管机关重行调整拟订，报请行政院核定之： 1.精算之保险费率，其前5年之平均值与当年保险费率相差幅度超过 正负5%者。 2.本保险之安全准备降至最低限额者。 3.本保险增减给付项目、给付内容或给付标准，致影响保险财务者。 97年至101年之5年平衡费率应为5.18%，与现行全民健保之健保费率为4.55%， 相差之幅度达13.85%（相差幅度远超过负5%），已完全符合健保法第20条第1 款重行调整健保费率之条件，此其一也。 截至98年4月底止，待安全准备填补之短绌数为331亿元，亦即非但毫无安全 准备可言，甚且寅支卯粮，早已符合健保法第20条第2款重行调整健保费率之 条件，此其二也。 自85年起逐年陆续增修订住院、急重症医疗及部分给付较偏低之支付项目、 引进新科技、新药与重大伤病支付之急遽增加，亦符合重行调整健保费率之 规定，此其三也。 讵料该署竟罔顾健保法所赋予其重新评估保险费率之机制，肇致财务累计短绌 已逾331亿元，核其纵任财务缺口持续恶化扩大，犹未依法行政，显有违失。 二、卫生署漠视全民健保精算结果之预警作用，长年将安全准备提拨率调整 为0%，致使健保永续经营体制之安全阀功能，形同虚设，殊有未当。 卫生署并未参考健保局先前6次费率精算结果，於符合保险费率调整要件时 立即予以调整；更於87年间率尔同意健保局「免由全民健康保险费收入总额 提拨安全准备」，徒使其10年多来均豁免依健保法第63条规定自全民健康保 险费收入总额提拨健保安全准备，无从发挥平衡保险财务之积极功能，足见 该署漠视全民健保精算结果之预警作用，长年将安全准备提拨率调整为0%， 致使健保永续经营体制之安全阀功能，形同虚设。 三、全民健保保费收入、医疗给付项目与费用总额之审议机关各行其是，收支 未能连动，无从建立权责相符之组织体制，导致健保财务缺口日趋庞钜， 洵有未洽。 监理会掌理保险预算（保费收入）之审议，卫生署为订定给付范围之主管机关 ，而医疗给付费用总额范围，则交由费协会进行年度总额及其分配方式之协商 ，彼此之间并未将医疗给付与财务收支作通盘性考量；形成全民健保保费收入 、医疗给付项目与费用总额之审议机关各行其是，收支未能连动，无从建立权 责相符之组织体制，导致健保财务缺口日趋庞钜。 四、二代健保方案忝为纾解健保财务缺口治本之道，1.5代健保方案亦可权宜 治标，惟卫生署均未积极推动修法工作或说服社会各界以形成共识，实 有怠忽职守。 卫生署就二代健保方案忝为纾解健保财务缺口治本之道及其曾对外宣称可权宜 治标的1.5代健保改革方案（个人总所得保费新制），均未积极推动修法工作， 亦未说服社会各界取得完整共识，实难辞怠忽职守之咎。 五、卫生署订定之扩大代位求偿办法，设定求偿门槛过高，多数求偿名目徒具 宣示作用，欠缺挹注健保财务拮据之实质效益，亟待检讨改进。 卫生署95年5月10日订定之扩大代位求偿办法，所设定之求偿门槛或许过高，造 成多数代位名目无法核实据以求偿，沦为徒具道义上之宣示作用，如扩大至食品 中毒事件、其他重大之交通事故、公害、其他公共安全事故等4大代位求偿名目 ，其代位求偿入帐金额仅为3,167,773元（占总数0.02%），欠缺挹注健保财务之 实质效益。 六、健保局就全民健保之节流计画执行不力，未达预期目标，核其撙节之金额 远逊於开拓之财源，无以缩减财务缺口，实有疏失。 由於健保局之5大节流措施所撙节金额尚不及其10大开源措施所开拓财源之半数 ，卫生署叶署长亦坦承「健保局在节流措施方面尚有很大值得努力的空间」， 显见该局就全民健保之节流计画执行不力，未达预期目标，确有疏失。 （中央健康保险局之节流措施执行成效统计表） 节流成效 88年 89年 90年 91年 92年 93年 药价调整金额（亿元） - 5 46 32 57 0.7 违规查核追回费用(亿元) 2.71 2.98 2.2 1.8 0.9 0.6 医疗审查核减（亿点） 111 128 111 109 65 105 94年 95年 96年 97年 98年(4月底) 23.6 96.7 60 - - 2.2 5.2 3 3.4 1.2 138 126 138.1 134.4 44.8 七、健保局诸多浪费健保费用情事，业经审计部抽查属实，核其未善尽职责， 致使财务濒临危机，危及永续经营，确有可议。 审计部派员抽查健保局97年度财务收支及决算，发现该局下列缺失属实： 国人每人每年门诊次数居高不下 （14.4至15.8次，95年门诊超过150次者，计5,074人）， 未依法落实自负额制度、支付制度设计不良，诱发不必要之医疗浪费、 部分保险对象浪费健保资源、健保医疗费用审查监控机制未臻完备， 未能有效杜绝不肖医疗机构诈领健保给付弊端，如以盖健保卡换取物品 ，伪造不实就医纪录、浮报医疗费用、重复申报处方笺药费等。 八、健保局对本院多次纠正与审计部函请检讨改善事项置若罔闻，因循苟且、 轻忽怠慢，迄未作适当之改进与处置，陈苛依旧，至属欠当。 本院先前曾就「迄未完成建置稽核重复就诊等机制，无法达成抑制医疗浪费之 功能」、「执行医院总额支付制度，制度设计未尽周详」、「未依健保法规定 提拨足额健保安全准备，亦未适时调整保险费率，未能发挥平衡保险财务之积 极功能」等事项纠正健保局，而审计部亦就「研修药价基准，以迅速反映药品 市场实际交易价格」函嘱该局检讨改善。 总结 综上，行政院卫生署罔顾全民健保重新评估保险费率之机制，未能本於法律授权 范围内适时予以调整；又长年将安全准备提拨率调整为0%，致戕害健保永续经营 体制之安全阀功能；且健保费收入、医疗给付项目与费用总额之审议机关各行其 是，收支未能连动；该署亦未积极推动二代或1.5代健保方案；另扩大代位求偿 办法，设定求偿门槛过高，多数求偿名目徒具宣示作用。而中央健康保险局就全 民健保之节流计画执行不力，未达预期目标；诸多浪费健保费用情事，业经审计 部抽查属实；且对本院多次纠正与审计部函请检讨改善事项置若罔闻，迄未作适 当之改进与处置等情，均涉有疏失，爰予提案纠正，并移送行政院转饬所属确实 检讨改进见复。 --

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