总算有人把议题拉到法律跟制度面了！！ 恕删.... : 很多人不清楚所谓的『医疗责任制』，其实医疗责任制广义来说就是 : 一种信托关系，病患把他的身体透过医疗契约行为（接受你的治疗） : 交托到你手上，你需要为此行为负起所谓医疗责任，此信托以台湾的 : 医疗模式往往都是各主治医师，从契约行为起算到终止，这个关系都 : 是一直存在的（以本例而言，就是从住院到出院这段时间），而这个 : 医疗责任自然不存在工时问题。 我倒是很好奇"医疗责任制"是什麽制，回归契约本质来讲， 医疗行为通说是委任契约，也有人说是准委任契约，或无名契约， 少数说有医疗承揽契约，但实务上几乎已不采。 所以您所谓的医疗责任可解做委任契约里的主给付义务， 这个义务目前流行的定义是：提供相当於当代医疗水准之医疗行为。 另外，医院里的病人同时对医院和医师缔结契约， 因此，提供上述"合於当代水平医疗服务"的债务（或义务）人 事兼指医院和医师。这也可部分解释一般诉讼时不只告医师也会把医院作为被告。 工时这个概念跟医疗契约实在看不出有何相关性， 因为"工时"本身即表示此医师有上班跟下班时间， 暗示着这医师有存在一个类比劳资或雇佣的关系 （自己开诊所何来工时之说？） 何况，既有上班定会有下班（除非契约言明无下班时间， 这种契约纵令存在是否生效则另当别论）， 下了班，医疗契约还在，但是此时同为义务人的医院有责任 安排另外上班的人（值班医师）负责医疗行为之给付。 在医疗契约的精神上，要医师全时待命显然不是"当代水平"的要件， 这在各项EBM都显示过度执勤会降低水平而非提昇。 在雇佣契约上， 要下班之人负责之说恐怕是不能接受的。 所以问题在於： 理论上， 下了班，主治医师（也就是医疗的担当者）要换人，因此最 严谨的作法是白天主治医师一下班，不论晚上，例假日，请假等， 应该将主治医师牌子拿下来换成值班主治医师的名子， 所以按理说，每一个专科都要有够多主治医师轮流执勤当 值班主治医师，同样的作用也发生在晚上急诊签床上病房 的问题，晚上（值班时间先挂值班主治医师， 白天在依医院轮值表这挂白天主治医师）。 这样的人力需求很大，也解释为什麽国外要发展hospitalist， 或者in-house doctor，或所谓住院主治医师了。 如此一来，垓下班的下班，该关机的关机， 病患也持续的被照顾。 讲到工时，台湾医师本来就是自虐又虐人的低等动物， 之前不是被报纸爆料说学会啦，学分啦都是花钱去签个名（甚至是找人代签） 就解决，被批评的跟猪头一样。问题在哪？ 学分都开在假日，假日又是要查房要病历的，这个又那个， 不是自虐虐人是什麽？ 应该比照公务人进修办法嘛！ 学分开在平日的公假去进修，假日的给补休及补助， 本来嘛！要人家乖乖进修就要把进修当一回事当工作 的一部分嘛！要要马儿跑又不给草，还是一句话，自虐虐人。 一定有人说"哪有这麽多人力啦" 没错，又鬼打墙的回到人力。 为什麽没人？因为没钱。 为什麽没钱？因为健保贱。 为什麽建保贱？还贱很久？ 很抱歉，我的观察是， 因为被建保荼毒的那群人，自己也犯贱！ 毕竟可怜之人必有可恨之处， 劳工每年都秋斗，医师呢？ 上医治国，下医治病， 可惜台湾愿意花时间想想怎麽把医疗制度建立好的大老趋近於零， 醉心於研究，临床，喔！当然还有医德深造的大老比比皆是。 各位干桥之後请扪心自问， 我们有几个人愿意付出心力当上医？ 还是走多数医师的生命周期：R-->F-->paper/PhD-->VS-->aP-->AP-->P or \ VS-->money(more popo, less coco??) 你的答案就足以回答医师未来的命运。 （我悲观的说，n年後这个版上应该还是讨论一样的话题， 抱怨一样的事情。） 扯远了。回到实际面，现在的医疗费用哪理养的起这麽多专科的主治医师呢？ 唉！ 医界一天不提出该有的制度，不争取应该有的费用， 所有的品质之说都是唬烂，医德也是假的。 更糟的是，这一沱烂帐上了法院难免治丝益棼， 更不知该从何扯起，从哪论对错。学了一点点法律後， 我有时候看到被大家共干的判决也是有点同情法官啦， 连我们自己都没个准，要个局外人来断是非，也太刁难了。 所谓乡愿，德之贼也，明知现行健保这样的cost-down戕害全民， 医界以及法律却继续放任的上位者， 在我眼里，paper再多，官再大，都不值一哂。 回到正题， 请教原po，不知道您所谓医疗责任"不存在工时问题" 的论述是？？您认同受聘的医院医师真应该如卖身一般工作吗？ : 讲白话一点，病患完成住院手续，你挂了主治病患医师的名字，契约 : 行为开始，就没有argue 手机开不开的权利，病患就是你的，哪怕半 : 夜找人你也得负责。 : 而住院医师的角色则有点类似你今天将契约执行暂交给一专业训练人 : 员协助完成，重点是『协助』，负责任的还是你，所以不管住院医师 : 能力如何，能协助到什麽程度，主要负责任的人还是你。因此对主治 : 医师来说，会call你的R比不call你的R来说可爱太多了，起码不会让 : 你惹上麻烦。 住院医师应该是执行辅助人，基本上符合您所谓的协助之意， 但"负责的还是你"这就不一定了，当医师进行诊疗时还是 得对病患直接负责，你给的药，你下的order做的procedure， 可都是有责的唷！（我身边就有前同事因值班处置问题被 告上法院，一审主治医师无罪但住院医师有罪，给版上多半还没当v的R， 该小心的一样也不能少） 我认同会call比死不call的R好，问题是医院实在不应该苛求下班的人 继续劳心，该call的是值班CR，若阙如，就要设置值班主治医师。 例外是，我知道有些医院的V形成共识是大家各自负责， 不要另外排值班主治医师--这就是医界大悲哀， 没钱建立足够值班制度（在台湾，值班只是撑到天亮的人力...） 於是大家闷着头乱干，没法令没制度更没值班费， 三声无奈。 对了，原文值得推！！补一个！ : 理论上说来，台湾现行医疗运作生态就跟上述一样，但问题来了，我 : 们医界跟主管机关一直都没正视一个问题，医师的超时工作在实证上 : 其实是对病患有害的，但在没有处理超时工作这个问题时，医疗责任 : 制反而成为上级单位压榨底层医师的藉口，甚至有些医院为了营运会 : 采用更『广义』的医疗责任说，亦即你的『门诊』、『住院』、『以 : 前看过』都被纳入广义契约行为，导致你的契约委托人众多，疲於奔 : 命。 : 更而甚者，在道德冠冕跟医院体制需求下，『教学责任』、『研究责 : 任』都被广泛地应用在各个不同医院的主治医师身上。 : 查房、门诊、住院都要教学，还需要额外安排课程，考前冲刺，在各 : 教学医院都不是罕见的现象。 : 只可惜的是医界对这个问题向来都没啥声音，或因为管理职与非管理 : 职在这个问题上没有一致的看法，因此即便是欧美等国家都对医师工 : 时订定标准，台湾仍就不动如山。 : 其实讲难听点，每年因为医师超时工作受害的民众，难道人权就比不 : 上死刑犯？每年超时工作的医师们，他们的人权又在哪里？ : 选票不在上面，且一般民众大多希望自己随时都可以接触到搬得上台 : 面的医师，於是乎医疗责任制就有如医师的听诊器、白袍一样，打从 : 你当医师开始，就注定如影随行跟着你不放。 : 而就住院医师的角色，假使你的主治医师委托医疗责任给你，而你该 : 作为而不作为，或不应作为而作为，那麽你的主治医师就不需要负担 : 司法责任，而是你应该负担。举例来说，前文的住院医师告诉主治医 : 师要挂Dopamine，主治医师同意，而你却给错剂量，那过失责任就在 : 住院医师身上，而病患发烧，有明显感染迹象，你在联络主治医师这 : 段时间前应该积极给予治疗，分析感染源判断要给哪种抗生素，但你 : 却只给退烧药跟点滴，导致病患败血性休克死亡，那麽过失责任也在 : 你身上。 : 其实住院医师跟主治医师在台湾的医疗生态都在同一艘船上，我手机 : 24小时都有开，也都会告诉住院医师很欢迎他们找我，但我也同时会 : 告知他们在医疗行为上哪些是需要特别注意的（比如有段时间住院医 : 师问我这类病患有没有routine可以开，就被我机会教育了一番） ， : 但医疗场所歧异很大，有的医疗院所住院医师尽是外籍佣兵或是流浪 : 客，那主治医师就只好皮绷紧一点，有的医疗院所住院医师训练精实 : ，甚至比一些不长进的主治医师好很多，那就轻松许多。 : 假使这些都难以接受，那麽就去开业或转职吧，我预估到我伸腿阖眼 : 前这种责任制都不会变的，套句杨署长的话，台湾人理盲滥情也不是 : 头一天的事。 --

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