记得以前在学校上课有些大老是当年健保制度的设计者，原先健保起价 虽然是各科参与决策，但其实是有透过讨论给付标准与业务量来决定医 师合理薪资的目的在里头，当时的设计其实也有为医学技术进步、新药 发展以及人口老化导致医疗给付增加留下後路，亦即增加保费的机制。 但实际上，当时这些公卫学者完全没料在台湾要增加保费是政治问题， 而不是学术问题，所以随着这几年人口老化与医疗技术进步造成的医疗 费用膨胀，健保的永续经营就变得越来越有问题。 既然没办法直接涨价以开源，就透过增加烟品健康捐与公益收入来支应 ，节流的部份没办法直接拿民众开刀，就只好就人力部份下手，透过核 删迫使医院采行对策，或减少医师薪资、减少其他人力、减少折旧更新 ，最後许多中小型医院被迫歇业，资源往大医院集中，其实不只基层医 疗总额，这几年医院不加入总额的日子都不怎麽好过，我相信不少人都 知道被强加稽核是什麽滋味。 这里应该也有很多人都有申覆故事可以说。 不过就这几年的经验，医师地位与薪资的cost down 绝对是可以预期的 ，如前面几篇文章提到的要就拼命往教职挤增加自己的存活空间，要就 趁这几年勉强还可以的时候多拼一点存些钱以後用。 虽说精神科不纳入DRG范围，但最近在推的295垂直整合说不定在某个程 度上更严苛，我常在想万一有一天精神科其他诊断也推垂直整合，自己 在这个行业到底要怎麽做下去？ 以前我常想着等自己老一点值班值不大动，也没办法写那麽多专案申请 经费时，兼几个诊轻松点过半退休生活也不错，但後来当几年医师後发 现这个想法完全错误，首先你现在赚的薪水必须预留半退休与退休生活 所需，扣除通货膨胀的影响，可能所胜不多；再来是到时候新进医师又 便宜又好用，你想兼诊也不一定有空间，你又晚出社会，工作年数比其 他人短。 不过我预期事情还是会继续下去，医疗空间会被越压缩越小，医师自主 性也会越压缩越少。 健保不会撑不下去，只是他撑下去的方式可能会超乎你的想像，这是个 政治问题，政治问题从来都没办法只用学术或用理性解决。 这在台湾是很普遍的现象，健保问题其实是一种台湾社会问题的具型化 ，人在英国其实很感慨，台湾容不下什麽公共政策讨论空间，别说医师 嚷着健保强奸最好倒掉是民粹，其实医师是乡民，跟普罗大众一样。很 多时候谈到健保，往往就是乡民对乡民，官员在官场混久了，也习惯了 用乡民的口吻说话，这就是酱缸。 举例来说，杨署长在新闻说德国人民也觉得健保不能倒，所以同意涨价 ，但是他没跟我们说德国的健保系统是如何处理台湾面对的问题。 比方所谓的『药价黑洞』，德国的作法是健保用报准药价支付，如果药 厂有价差，民众必须『自付』与报准药价的差额，台湾做得到吗？家庭 医师的建构呢？台湾人有办法等所谓的『转诊』吗？ 想开点，至少还比现在才刚进医学院的来得幸运多了。 -- 因为这便是生命 所以只有更大的苦痛才能够成就更大的喜乐.......... 因为我所奉献的是一个承受喜怒哀乐...人的重量的职业 更因为一个久远的承诺：『我愿将病人的苦痛视为我的苦痛.....』 所以这一切在我们穷毕生之力去窃取生命的奥秘时便已经允诺给了上帝..... --

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