健保法修法与健保的困境探幽 二代健保法修法与健保的困境 - 医师能不担忧吗？ 文╱蒋友良 监事 (原文出自本期台北县医师公会会刊) 健保法已经施行十五年了。自从有了健保以後，台湾赫然成为世界健康保险制 度的先进国家。许多先进国家的专家们，到台湾来观摩络绎於途，成了台湾的骄傲。 其中颇为人所津津乐道的是，台湾健保的加保率世界最高，健康的各项指标迭有进步 ，医疗的可近性、方便性人人称羡；最让人羡慕的是，我们在创造了如此傲人的奇蹟 下，还能有比世界上大多数国家都低的每人每年平均医疗费用的支出。但是在如此一 片叫好声中，何以健保法还需要修法呢？这需要先从社会保险的本质与定位谈起。 社会保险的本质与定位 健保法的修法，其基本的原因，就是社会保险从来没有逃得了的宿命使然：「社会保 险的财务收支的平衡」，一个永远难以解决的问题。社会保险只是整体社会安全体系 中的一环。除社会保险外，社会救助更应扮演更重要的角色。 社会安全制度，其实包含了三个层次。一是基本生活要求的满足；次是求健康与母性 照顾的维护；最後，虽不是最不重要，却是最边缘的是，对於身心障碍者与长期依赖 者的照护服务。这三个层次所要使用的社会安全制度的机制，应当是有所不同的。在 第二个层次上，在近代工业社会，城市生活已经让家庭的功能，不尽然能够发挥了。 现实经济的考量、就业的需求、个人生活的选择，往往会与家庭价值背道而驰。因此 ，这一部份的社会安全机制，就必须仰赖社会安全制度的填补了[1]。当然，在理论 上，应当有相对少数的人需要这样的「救助」很长的一段时间，甚至像上了瘾一样， 根本就没有办法脱身，而进入了下一个层次的社安制度系统的照顾，就是对於身心障 碍者与长期依赖者的照护服务了。要是在第二层次上，人民没有自我节制的能力与认 识，蚕食鲸吞了这个缓冲型机制的原始设计精神，就是整个制度毁败、走向结束的开 始。至於第三层次的社安制度的基本理念，应是祈使社会上处於经济与社会弱势的群 体，有较为平等的机会生存於社会。社会保险的使用，多半是在第二个层次上，能够 发挥适当的作用。 整体而言，社会保障体系之目的，应是要以「促进受保障者能够自助」为原则。保险 的财务规划，基本上是封闭的财务循环体系。在社会安全机制的功能来说，它的好处 就是在於它的财务循环的封闭性。保险的制度设计的基本要素，就是以风险分摊的精 神来收取保费，以作为其封闭性财务循环的收入面。由於考虑到保险给付的支出面， 是以风险的实现为保险支付与否的审查标准；所以它必须有两个最基本的机制：一是 风险实现事件的定义，以作为理赔的准绳；二是对被保险人的风险系数的评估与依据 此评估结果所订定的保险费的收取标准。吊诡的是，所谓的社会保险，先验式的把保 险的风险对象订为「社会风险」，而非「风险事件实现的风险」；使得风险系数的估 算扩大而模糊到社会的风险系数[2]。若将所需要支付的保险给付的总金额，平均分 摊到保费收取期间（每个月收取）─本质上就是一种基金，而非保险；然後，完全不 理会「被保险人的风险系数」，却以「被保险人的『社会责任系数』」来作为其财务 封闭系统里的收入的来源。用保险的狸猫外皮，偷换了，而且是明目张胆的偷换了本 貌实为「指定用途税」的太子，行其社会救助之实。其实是不符合宪法保障人民财产 权平等的基本权利的[3]。就算是在社会保险制度施行历史最悠久的德国，现行社会 保险制度仍然是以保护劳工为核心架构[4]。说得轻松，讲得沈痛：「政府办保险， 终究不保险；保险要分摊人民的生活风险，全民健保分摊掉的却只是政治人物的政治 风险」。 保险标的物未定的保险约款 健保乍看之下，好像不是一张空白支票；但是空白支票的要件，它都具备了：它没有 明确规定保险给付的确切范围，它对於给付范围的各个项目的价格也缺乏订价协商的 完整机制[5]。尤其是，新的医疗技术，新的医疗器材，新的检查仪器或方法、新的 药品、以及一干的新医疗科技的与日俱进；这些「新产品」的价格的订定[6]，没有 对等协商机制。因此，很显然的，没有对等协商的机制的健保，不就是医界拱手非自 愿的开了一张空白的支票，任由所谓的监理会[7] 来摆布？其实，医疗服务的提供者 ，基本的要求，只不过就是有一个对於保险给付的范围与保险项目内容及其订价的价 格，有对等的、不受政治与非理性杀价干扰的常态性的协商机制而已。 基层医疗的价值，无法受到重视 基层医疗的价值在哪里？可能很多人还是没有清晰的概念。因为在台湾目前的社会经 验中，缺乏了基层医疗照护的真实面貌的呈现，而显不出其在医疗体系中的价值。健 保制度为了财务黑洞救火救急，新法的修改多着墨於收入面。但是，支出面的医疗资 源分配，却缺乏有力可使的劲道。以整体的医疗政策而言，虽不能全让健保制度来承 担它的政策展现的功能；但是，无可避免的，健保的支付制度的走向，必然深刻的影 响医疗行为（包括医疗服务提供者，医疗服务的需求者，保险人）的互动与受到经济 诱因的虹吸现象所产生的改变。如何在健保制度的运作过程当中，强化基层医疗的功 能，更是釜底抽薪，节约健保医疗支出的最有效的方法。只不过，从未有人从「医者 （以社会角色定位）亦能循人性而行医」之思维，来为这一个人类现今与未来「社会 不可或缺的角色成员」，为「人民自己」，设计一套符合人性，而非「动不动以伦理 规范来单方苛责」的合理的医疗体系的制度设计。 盼健保修法别再重蹈覆辙 对於健保的制度，本质上就算它是以保险的外皮，不合理的披在社会救助的躯壳上， 站在医师的立场，是无法，也无能决然反对的。但是，笔者犹出习法，忝曰站在法律 的立场，期待民主有理性的社会，最好能够让它的正当性，合法性有适格的属性，才 能保有一个让全民医疗照护无可忧虑的，可长可久的制度永续下去。我们所更关心， 并且呼吁大家要正视的是，健保制度藉由它的给付制度，深深地扯栋了医疗体系基本 的运作精神，以医疗为名，却实而在蚕食一个无能抵挡「给付分配欠当」，终将被残 缺不全的健保制度拖累受伤的医界。 --

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