回顾台湾健保制度 唯一的不变就是变 http://www.tcmed.org.tw/asp/Publication_v.asp?perid=67&pcat=3&pid=5 陈倩姿 编辑部 变形金刚，是正义的化身，又得随着环境的变迁而不断地变换体态，才能克敌致胜。 台湾的全民健保，真的还需要像变形金刚一样的能耐！ 从健保总额、自主管理、协商总额，分科总额，健保制度不断地在变身，如今又要蜕 变「二代健保」的金刚之身，迎向台湾健保制度的新纪元，这项修正草案(二代健保) 在立法院卫环委员会完成初审，如果顺利最快今年底就能完成修法，101年正式上路。 健保制度实施15年，一路是摸着石头过河，走一步是一步，调整方案和改革声浪从没 停过。健保制度对提供服务的医界而言，唯一的不变就是变。 跌撞吵闹中的健保十五年 民国84年健保在匆促中上路，时任台中市医师公会的澄清医院林高德院长以接下「未 足月婴儿」1 来形容医界的手忙脚乱。15年来这个先天不足的婴儿在政府与医界殚精 竭虑的悉心呵护下，长得白胖可爱，获得国人一致疼惜，连国外也粉丝成群。 殊不知这可爱健康的外表，是在一次次动刀输血抢救下勉强维持的局面。这期间付出 的代价包括医疗资源被扭曲、医界形象瓦解、政府财务失衡、雇主负担增加、劳工薪 水原地踏步等，代价不可谓不惨痛。跌撞吵闹中，婴儿已经长成15岁的青少年。 收支失衡却不能退场 15岁是一个要「转大人」的契机。二代健保适时在这时候预备上路。做得好，健保制 度或许可以稳健的迈向壮年；做不好，就带病延年，成为台湾社会无底的钱坑恶梦。 前健保局总经理朱泽民早有洞见：「健保最恐怖的是它不会倒，将与台湾人民共存亡 。」2 换言之，健保倒台湾亡，一个不能有退场机制的制度，让不分党派的执政者都 戒慎小心，非万不得已不捅这个蜂窝。 人人都知道健保存亡之关键在财务。健保财务结构因十几年来台湾人口老化、政治力 介入、各级政府欠费严重，追缴机制阙如等种种因素下，造成用短期借款来因应收支 失衡的恶性循环，终至面临倒闭崩溃危机。 一切的努力为了健全健保 其实收支失衡问题在健保实施後第三年就浮出台面(表一)，87年开始动用准备金之时 ，总额制度也启动上路，由较单纯的牙医率先实施。从此，健保制度进入一连串的变 革因应(表二)，唯一的目的就是抑制医疗费用的成长。九十年七月「二代健保规划小 组」因应而出，十五名规划小组之委员组成涵盖公共卫生﹑公共行政﹑财经﹑社会﹑ 法律﹑医疗等各领域专家学者。第一阶段相关技术报告在91年1月出炉，一切的努力就 是为了找到一个更完整健全的方案，建立永续经营之全民健保制度。但至95年5月3日 才首次送立法院修法。 医界万人上街头诉求废总额 民国94年，直直落的总额预算点值加上回扣执行把医界震上街头，4月20日。该年六月 卫生署向行政院提出「二代健保无缝接轨」实施期程，二代健保名称正式浮上台面。 当时卫生署长侯胜茂提出「用二代健保打造健保新船」说帖3。侯胜茂以一艘行进中状 况百出的船比喻健保现况，提出「杜绝浪费」、「适度加油加水」的多元微调方式， 让船可以维持稳定航行。同时也指出「要认真思考打造一条更舒适、公正和便捷的现 代船，让全民可以平安搭上新船。」这条新的船就是积极打造预备亮相的二代健保改 革。 同年7月爆发名模林志玲每个月只缴604元健保费事件，引发社会质疑健保的公平性後 ，时任行政院长的谢长廷眼看民气可用，即指示提前实施二代健保，改革内容包括将 改采家户所得，除了薪资外其他的收入也将纳入，并扩大计算基础，收入高的民众负 担更多的健保费，并预定在下一个会期提出修正草案。95年5月二代健保案首次送立法 院修法，但被挡下。这艘船在立法院一搁浅就是3年。 一．五代健保变相加税搁浅 96年元月卫生署再提出被称为「一．五代」的健保改革方案及修法案，除了维持现行 保费计算方式，另外再依「个人总所得」加收「补充保险费」，年终奖金、租金、股 利、红利、利息、执行业务所得、稿费、演出费用、演讲、主持费、版税等均纳入计 算，下限为十八万元、上限一千万元，均以一．八％的比率计算加收。由於卫生署认 定的非薪资所得包括年终奖金、利息所得等，可能波及大半受薪阶级，等於是对中产 阶级「变相加税」，把民众当成提款机，社会舆情反应不佳再度搁浅。 健保财务黑洞进入99年形势更加严峻，健保局预估到年底健保累计短绌将超过千亿元 。眼看蜂窝将炸开不可收拾，卫生署长杨志良赌上乌纱帽，换得四月起保费由4.55% 调涨到5.17％，政府还得再补贴121亿元、雇主多负担191亿元的沉重压力下，也只换 得多两年的财务平衡。 二代健保适时粉墨登场 形势至此，健保的沈痾再也无法回避，再巧妙的技术也变不出戏法了。这就像八个坛 子只有六个盖子，全靠伶俐的手法快速移动，维持齐全的样貌，如果再打破一二个盖 子，整个戏法势必穿梆。全民健保就是面临了这个局面，已经放在抽屉中准备多年的 二代健保终於能够在对的时机中粉墨登场。 二代健保实施如箭在弦上，除了一些关键问题，例如家户总所得究竟应否包括买卖股 票、房产所得，或是退职所得等未获共识外，民众企业忧虑保费大增，医界忧心庞杂 的健保法修法连带而来的变动，将严重影响未来的执业报酬和专业自主。若「健保不 能倒」是朝野共识的最大公约数，二代健保则是政府、医界和民众都不能回避的课题。 变革才能跟上时代继续进步 前卫生署长陈建仁曾引用英国哲学家罗素之语：「人类思想创造制度，制度也改变人 类的思想和行为。」4 他说，铁轨舖好，火车就会过来。 一个新制度建立很难一开始实施就能十全十美，随着时空条件而调整变革乃属常理。 但是，除了大幅增加保费开源外，节流方面，难道浪费医疗资源只有民众和医疗院所 的问题?主事单位应更拿出更有效益改革的决心，检讨一切流於形势表象的要求，一 切回归到健康保险的本质和初衷。 台湾的健保制度没有倒退档只能向前行，既然「变」是无可逃避的现实，医界唯有洞 见变的机先、积极应变，继续与健保制度共舞下去。 -- ※ 编辑: hopkinsboy 来自: 118.166.196.201 (08/16 12:15)