原文出自医生论坛： http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=60&t=53666 所有对保险有一点基本概念的人都知道，保险保费主要决定於「理赔事故发生机率」以及 「针对理赔事故的理赔内容」，理赔事故发生机会越高、理赔内容保障越完备，对应的保 费当然就越高。 我们可以从日常生活中找到很多经验，例如：只要买过车的都知道，车险的种类繁多收 费不一，但原则上理赔条件越宽松，理赔内容越完善，保费就越高。一般私人商业健康 险也一样，理赔的疾病越多，理赔疾病发生机会越高，理赔的保障越完善，保费就越高。 以车险而言，为了鼓励大家小心驾驶减少理赔事故发生，实务上至少有几个方法： 一、以保费的调升、调降来反应。一段时间之内从未发生理赔事故的话，再投保的保费 就可以降低；反之，保费则会增加。 二、理赔内容再完备通常也不会百分之百全车理赔，否则无异鼓励受益人每隔一段时间 就已以让车子全毁或”失窃”的方式来换新车。 三、即便有保险，理赔事故一旦发生通常还是需要搭配自付额，并且随着事故发生频率 调整自付额高低。 透过这样的制度设计，让驾驶不至於认为反正有保险公司负责理赔，道路驾驶时就可以 比较轻忽、比较不重视驾驶安全，让保险原始风险分摊的目的得以维系又能降低道德风 险。 避免道德风险是保险的重要课题。对於所欲保障的利益和分摊的风险以及保费间的精算 一定要很小心。 再以房子的火险为例，假设理赔的金额高於房子本身的市价和保费，无异制造了受益人 故意造成或容任火灾发生的风险。 更典型的例子是前一阵子沸沸扬扬的儿童寿险理赔限制，由於大多数儿童在家庭里并非 扮演生产者的角色，除了像「小小彬」这样的极少数例外，儿童之於一个家庭的重要性 绝大多数都是精神或心灵层面的，而寿险的考量则比较属於经济层面的，如果对於儿童 寿险理赔的金额和保费没有适当规范，父母故意造成或容任有巨额保险理赔儿童发生危 险的道德风险将大幅提升。 一个好的保险制度，一定得在如何降低道德风险的层面多花些功夫。 我们的健康保险在财政负担的面向上是试图以国家之力保障全民健康，保费徵收是以「 量能徵收」的概念行之，这是福利国家、社会福利的理想，只要制度设计符合公平正义 ，真正有能力的人多担待一些社会责任，我想不至於遭到铺天盖地的反对。 目前，整个社会的讨论也都聚焦在此。 然而，别忘了在保险事故的理赔上，健保也有其保险特性的面向。 健康保险这个制度之所以造成这麽大的冲击，关键就在於，纯粹的保险应该考量「收支 连动」，即前文所说『保险保费主要决定於「理赔事故发生机率」以及「针对理赔事故 的理赔内容」』。 我们的健康保险在「保费收取」上是采「量能徵收」的社会福利概念，在「保险给付」 的概念上却未能依照保险「收支连动」的精神，量入为出以保障健保财务健全。 健康保险财务困难的原因是未量入为出，收取保费的方式是固定比例的「量能徵收」， 保险给付面却是几乎毫无限制的反向列举，即「只有列举不给付的项目，不再其中的全 部给付」，这样结构上的缺陷才是财务困难的原凶，和健保局无关当然更和药价差无关。 更何况，又低廉又便利的医疗给付，提升了让一般民众不再小心照顾自己身体的道德风 险。也鼓动了，不管大病小病，急病慢病，都一定要获得立即、完整诊疗的贪婪人性。 健保如果不能像现实生活的其他保险，如：车险在制度设计上降低道德风险，再怎麽改 革也只改了一半，破了大洞的容器不补，光是想怎麽加大水量，容器怎能有满余的一天？ 建议社会大众也应同时探讨以下面向： 一落实「收支连动」 最重要的方法在於改采「正面表列」，以「量能徵收」的额度为基准，以「有限资源分 配的公平正义」为原则，订定健保给付范围，不在列举范围者不予给付。 二设计方法降低浪费与滥用的道德风险 如： 1.以上一年度理赔事故发生机率来调整次一年度保费高低。 2.自付额的合理调整。 3.分级医疗的落实。 4.个人每年配额的考量(可累积以资奖励)。 经济弱势又逢重大疾病无力负担者，应另行以福利预算编列救助，以维系健保财务健全。 弱势需要保障，国家责无旁贷！但若将「弱势」保障成一种「特权」，难道又符合公平 正义了吗？ --

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