http://www.tma.tw/ltk/101550411.pdf 您累了吗？—从心身医学的实证研究看医师过劳现象 文/林煜轩 张立人* 郭博昭** 杨静修** 台大医院精神医学部 台大医院云林分院精神医学部*阳明大学脑科学研究所暨睡眠研究中 心** 某晚，一名18岁少女因为发烧、抽搐、意识状态改变，被送到医院住院。住院医师看 到她有忧郁症病史，而且情绪激动，诊断她有「类流感症候群，合并歇斯底里」，只给了 强效止痛剂，让她安静。到了半夜，她变得更加躁动，当时唯一的医师是连续工作了36小 时的第一年住院医师，在忙碌中，他只口头交代护士注射止痛针Demerol，让病人睡着。 清晨6时，她的体温飙到摄氏42度，随即心脏停止跳动，医院虽进行抢救，终究死亡。医 院告诉她的父母，已经尽力治疗。恰巧，死者父亲是律师，他主动调查死因，是该医师忽 略了少女长期使用抗忧郁药Nardil，这种药物会与止痛药Demerol产生致命的交互作用； 此外，他还意外发现住院医师值班时数太多、照顾的病人数过多，如此过劳是肇事的重要 原因。他感叹： 「除了医师外，我不知道有什麽工作必须一次工作24个小时。而这些人手里，掌握的却是 人们的生命！」 这正是在1984年3月5日晚上，震撼全美的少女莉比‧蔡恩(Libby Zion)的悲剧。她的父 亲期待从体制上做改变，以挽救更多的病人。经过数年改革，美国终於在2003年7月1日， 由「毕业後医学教育评监委员会」(ACGME)规定了医师值班的规则。包括：每周工作不能 超过80小时；若连续上班24小时，应该有6小时休息时间；值班最频繁为3天值一班；正常 班之间必须有10小时的休息间隔(1)。 遗憾地，上述住院医师的生活，仍是大部分医师共同的回忆。笔者担任实习医师时期， 有感於此问题的迫切性，故着手实证研究，以自己的同学为研究对象，探讨值班对生理与 心理层面的冲击。该研究成果於2011年3月，幸运获得国际知名期刊 STRESS（压力研究） 同意刊载(2)。 研究中的13名实习医师，接受主观与客观的身心评估，对照在内科病房值班前後的身心 状态，并以值班辛劳程度相对较低的科别（如：病理科、放射科、精神科）为对照组。实 习医师在内科病房，平均每周工作时数86.7小时，且每个月需值10班，包含2天的假日班 ；在值班当天必须从早上7:30开始工作，至隔日下午5:00，共计连续工作33.5小时，没有 任何的补休。此外，上述的工作时数，仅是医院表定的作息时间。医师是责任制的工作， 实际工作的时间，超过以上描述。 耐人寻味的是，本篇论文曾投稿至欧洲数本着名的职业医学期刊，皆被婉拒。其中一本 期刊的主编来函指出—「我不相信一名实习医师训练，需要这麽多的工作时数；您在论文 中所提及的数据，据我所知，从未出现在欧洲任何一家医院里。」或许，主编质疑了这篇 文章的真实性，而拒绝了这篇论文。 笔者因而回顾医学文献中，探讨医师工时的文章，发现一些有趣的现象。美国医学会期 刊（JAMA）在2004年曾报导，在四周繁重的值班工作後（heavy call），医师的认知与行 为表现，约等同於血液中有0.05%的酒精浓度；而此「繁重的值班」定义为何？乃是一个 月值4-6班！(3)。 回头看这份以台湾实习医师为对象的研究数据，就不感到意外。实习医师在内科期间， 爱普沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale）平均超过10分，这个分数是在严重嗜睡 疾病，如猝睡症（narcolepsy）、睡眠呼吸中止症(sleep apnea)才会出现的状况；在下 午5时过後的值班夜间工作，就已出现显着嗜睡感受。再以心率变异性（heart rate variability）探讨自律神经功能，发现值班时的夜间工作以及内科期间的夜间睡眠，交 感神经受到抑制；内科值班隔天的晚上，副交感神经趋於活跃—这分别相当於吃下高剂量 与低剂量的安眠药史蒂诺斯（Zolpidem）後自律神经的改变(4)。 此外，内科值班当天的焦虑、忧郁程度，明显高於平时。即使能调整值班後的作息，仍 无法改善注意力及冲动控制。和值班辛劳程度较低的科别相比，在经过三个月的内科训练 後，呈现长期注意力较差、做决定的冲动性较强的现象。这对於满怀热忱的实习医师来讲 ，首当其冲的，竟是一场令人沮丧的震撼教育！ 此现象亦见诸国外，在2010年的一般精神医学汇刊中（Archives of General Psychaitry），就有篇以全美13家医学中心、集合上千人的大规模研究，严肃地探讨这个 议题，其结果和本土研究是一致的(5)。美国医学会期刊（JAMA）在2006年的一篇文章， 分析此一长久现象的原因：一是当增加医师／病人及护理／病人的比例，辅以改良的值班 方式，医疗费用将大幅增加，而此为国内外共同之禁忌议题；再者，资深医师可能认为这 是所有医师必经的历程，因此以医学伦理或品德教育敦促後进(6)。 医师同仁们往往超时工作，对个人身心的影响，彷佛每日喝酒或吃安眠药，长期专注力 、冲动控制既受损，又处於忧郁、焦虑状态，长久以来，势必影响民众的医疗照护品质。 这个本土的小研究，旨在抛砖引玉，期待医界同仁们，共同致力改善医疗人员的工您累了 吗？—从心身医学的实证研究看医师过劳现象作环境，达成守护全民健康的神圣使命！ -- 旅游部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi&category_id=2646789 个人部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi --

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