http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/forum/20120711/34360338 谈谈医疗经济的殭屍理论 （李卓伦） 2012年07月11日 更多专栏文章 全民健康保险的制度设计，在於尝试用古典经济学理套用到医疗服务时，容易犯错且会重 复，有可能借屍还魂成为重返人间的「殭屍理论」，其中行政院陈冲院长最近提出健保「 保大病不保小病」，就是典型。 -------------------------------------------------------------------------------- 整个事件起源於CNN报导台湾人一年看门诊14次而美国人4次，隐含台湾有浪费医疗服务之 嫌，尤其是像治疗感冒的支出一年就要数百亿。这样的解读有一连串的错误，首先是每个 国家门诊次数的计算基准不同，许多国家的计算不包括经过转诊的医院门诊，有的国家不 包括牙医门诊，更别提几乎所有国家都没有中医门诊。 第二，诊断国家医疗资源使用总体效率的指标不是门诊次数，如果考虑美国医疗保健费用 占国内生产毛额的比率大於16%，而台湾小於6%，答案就非常清楚。第三，德国与日本的 门诊次数长久以来均大於台湾，门诊次数与各国民众的就医习惯和医疗体系的传统结构有 关，很难直接比较。第四，如果台湾仅耗费极少的资源却可以提供大量的医疗服务，政府 与民众都应该感念台湾临床医疗人员的辛勤工作，设计更有效率的体系并提供与其贡献相 当的报酬。 健保「保大不保小」的概念很像民众会为新买的汽车而非机车购买保险，因为两者失窃的 风险不同，而且一旦失窃损失风险也不同。不幸的是汽车保险与健康保险终究无法类比， 因为机车失窃并不会连锁反应导致汽车同时被偷，但门诊不处理可能演变为住院才能治疗 的严重病情，其原始肇因在於「健康异质性」。连日头痛可能起因於天气闷热与睡眠品质 不良，但也可能是脑瘤的初期症状，而「连日头痛」究竟是大病还是小病，病人无法自己 判断，但门诊不给付却可能使病人未就医而延误病情。 控制医费另寻他法 另一个重大的逻辑错误，在於政府把部分原本属於健保给付的医疗服务，转由家户支出承 担之後，并没有节省医疗费用，原本的费用只是由不同的社会部门承担而已。 台湾私部门医疗费用在2009年占医疗保健总支出42%，其中包括家户支出35%，非营利团体 6%，商业保险行政管理费1%。私部门支出比率在工业国家大部分都低於20%，仅有韩国和 台湾大约相当。有全民健保制度但人民自费占率超过40%，社会保险实质意义萎缩的结果 反而失去人民支持。 虽然部分民众可能因为自费短期内会略为降低医疗支出，但长期而言民众自费项目政府无 法监控，医疗供给者又可以实质影响民众对需求的判断，如果商业保险未来再承保自费医 疗项目或部分负担，民众就医时的自费价格就仍然是次要考量，长期而言可能使总体医疗 保健费用上升更快。 控制医疗费用当然有其他更好的方法可以用，例如门诊支付制度如果是论人头计酬而不是 论服务量计酬，财务诱因就会教育民众感冒适当处理方法的医师，而不是开出多种药物的 医师。即使在经济学的逻辑之中，仔细区分总体与个体逻辑以及长期与短期效应，「殭屍 理论」虽然烦人，但顶多就是偶尔出现而不可能成为主流概念或国家制度。 只是对於国家医疗制度的整体发展阶段而言，第一阶段是将所有国民纳入医疗保障范围， 第二阶段是医疗费用控制，第三阶段是同时考量总体费用与服务品质的医疗服务配置体系 。「医疗费用控制」的逻辑在高阶政府领导人的脑袋中如果阴魂不散，台湾就只好在第二 阶段中原地踏步。 作者为台中科技大学老人服务事业管理系副教授 -- 旅游部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi&category_id=2646789 个人部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi --

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