担任过审查医师及委员於台湾医界亲笔写下的文章 健保医疗审查制度之检讨及建议　　　原文/吴坤焕 （以下文章经过精简，完整原文参考 http://www.tma.tw/ltk/98520710.pdf） 卸任审查医师不久... 笔者当时是台中市医师公会常务理事，公会就推荐笔者补此缺， 於88年7月受聘该委员会委员。委员会每个月开会一次，於是把握机会提出多项改善医 疗审查品质的建议及多例不合理删减案例之检讨。记得有一次，开会提案讨论共17案里 笔者个人就占10案。可能是这种积极的作风惹毛了健保局，第二届委员会任满後公会再 次推荐笔者担任第三届委员，但没有获得续聘。当时，台中市医师公会理监事会开会时 ，有理事就此件事向列席之中区分局蔡经理提出质疑，但蔡经理推说不知情，这有可能 吗？可见审查医师及品质促进委员会委员之人事聘任权完全操之在健保局自己手里，在 这种球员兼裁判的情况下，客观公平的可能性值得怀疑。 以下，笔者依据担任审查医师及医疗品质促进委员的经验及个人遭受删减案例，将不合 理删减部份案例分类列举，让大家对医审工作的不合理有进一步的了解。 一、令人啼笑皆非的核删 病例1：耳下腺肿瘤的手术费全删，其理由是： A.手术时间仅1. 5小时，B.术後1天即出院，C.手术的并未分离出颜面神经确保安全。 请注意，依规定送审时附上病理报告：腮腺多样性腺瘤，手术切痕乾净无伤及神经。 因前一个病例手术後住院3天，被删减2天，所以此例仅住1天就请病患办理出院，结果 也被删。再者，如果没有分出神经，怎会没伤到神经？最令人不解的是手术时间太短也 不可以。 病例2：高血压病患，使用Hydralazine多年，血压控制得很好，所以一直没改处方，病 患也不想改。此药用法为每日4次，习惯上给予每日四次，有次送审被删减为每日三次即 可，理由是常理而论晚上睡觉时血压低，不必给药，故删掉一次。 二、专业知识不足 病例1：再发性慢性甲沟炎：施行指甲内插部份切除术，以＂不必要之手术＂删扣手术费。 此一情况，仅个人就至少遭到3次，每次都附上教科书的影印申复才得到补付。 在临床上，慢性甲沟炎，初步仅施行部份切除即约有90％可治癒不再发。 病例2：高血压病患，长期使用labetalol，竟被核删，理由竟然是病患无高血脂 显然审查医师不认识此药，把血压药labetalol误认为是降血脂药。 病例3：病患车祸外伤，双膝伤口自行敷药4天後因伤口感染来诊，给与破伤风类毒素注射 ，却以＂已4天的伤口无施打破伤风类毒素之必要＂删扣。据文献报告，破伤风之潜伏期 为4-21天或更久。 三、明显错误之删减（有故意删减之嫌） 病例1：即便已经附上手术纪录以及绘图，证明是前臂＂深部肌肉间＂之软组织肿瘤，手 术费用仍然被删减为＂皮下软组织＂；而且吸入性麻醉费用被删减为静脉麻醉。 麻醉之方式系由麻醉医师於术前评估依病患之状况、手术难度及花费时间可能超过1小时 而决定的，并有麻醉记录，怎麽随便删减为静脉麻醉？超过1小时之手术可以用静脉麻醉 吗？ 病例4：发高烧病患有右侧腰痛，腹胀、肝机能异常，白血球上升，怀疑肝脓疡，故施行 腹部超音波，发现肝脏内有一囊样的影像，後来证实为肝脓疡，审查医师竟以＂不必要之 检查＂删掉超音波费用。 四、依健保局抗生素之使用规范使用仍被删除 病例1：急性胆囊炎并发腹膜炎，开腹手术後先使用第一线抗生素genta及cefa，但术 後第3天开始发烧，第4天手术伤口肿痛化脓，故改用第二线抗生素amikacin。细菌培养报 告显示第一线的genta对细菌无效，而amikacin有效。但所使用Amikacin费用全数被删。 病例2：女性病患，右下腹痛，恶心、呕吐、白血球增多，下腹部有压痛，显然是子宫右 侧附属器发炎，从第一线抗生素开始用起，结果也被删除费用。 五、依健保医疗费用支付标准或规范处方仍被删减 病例1：医疗费用支付标准第七章手术通则第六项 （二）经不同刀口施行同类手术，其第一项手术依其所定支付点数计算，第二项依其所定 支付点数之1/2计算，第三项依其所定支付点数之1/5计算。 病患脸部有三个神经纤维瘤，手术摘除申报费用，结果第二项及第三项手术费用均以不可 并同申报＂全数核扣＂，也就是说健保局要你，虽然割三个瘤只准申报一个。 病例2：高血压、心绞痛之病患，三酸甘油酯升高，饮食控制三个月後追踪抽血无效，便 才给予降血脂药lovastatin，结果全数删掉，申复维持原审。 病例3：病患曾有心绞痛，心电图显示心肌梗塞，冠状动脉电脑断层显示有动脉硬化及30 ％狭窄，因总胆固醇始终大於200mg％，给予降血脂药物（依健保规范，治疗目标为＜ 160mg％，且每3个月至6个月要抽血检查） 病患服用降脂药物4个月再追踪检查，结果TC是186 mg％，尚未达到治疗目标，结果健保 局以＂不符通则规范＂全数删除。 病例4：（依健保规定，若尿酸值达治疗目标以下（≦5 mg％）建议减量给药。） 痛风病患使用Benzbromaron，尿酸值原为10.9mg％，服用两个月後追踪检查降为6.7mg％ ，继续给药，但审查医师以＂此值在正常范围内＂，认为与＂病情不符＂全数删除。 病例6：右膝关节内游离体，手术将游离体取出，依费用支付标准申请手术费64053B（ 6373点），结果被改为64243B关节镜探查术（3000点）给付，若以关节镜取出亦应申报 64244B（8000点）。 只要能删减为较少的费用，就不择手段，不论是非的一例。 六、核删依照学理或基本护理技术施行之处方或处置费 病例1：因术後肠黏连引起肠阻塞，在病发後第5天才紧急住院开腹手术，术後插胃管做减 压五天，腹胀厉害，每日抽出胃液量350～500 c.c.，申报费用47020，竟全数被删。 病例3：右膝盖骨骨折手术後以以石膏固定术後患肢，手术後第7天拆线，因患肢肿胀消退 才给予拆换石膏。结果审查以＂应不需石膏固定＂，删除石膏固定费用及材料费用。 病例4：十二指肠溃疡出血急诊住院病患，上腹部剧痛，腹部僵硬有腹膜炎症状，腹胀等 ，显示有溃疡穿孔之可能，故需要插胃管引流，以防止穿孔之发生，每日抽出胃液量达 1650 c.c.，但此处置费全部被删。 七、不合情理之核删 病例2：中年男性患慢性咳嗽已数月，胸部X光片以排除肺癌、肺结核，或其他肺疾， 结果以＂不需要照X光＂而删除检查费。 病例4：65岁的老人诉说腰痛已一段时间，给予腰椎X光照片以确立病因，结果以＂非 必要之检查＂为理由，删除X光片费用。 病例8：糖尿病患脚趾坏死并发脚部蜂窝性组织炎，在门诊接受开放性截断坏死之脚 趾後继续伤口治疗并给予第一线抗生素minocin，因感染未受控制，根据细菌培养报 告改用二线抗生素，结果效果很好，顺利治癒。 但以＂处置与病情不符＂而被删掉，并＂建议此病患应转送大医院接受高压氧治疗， 或再接受截肢＂？ 八、初审核删之理由不合理，申复後以另一种理由维持原审 申复後以另一种理由维持原案，显然审查医师亦认为初审核删之理由不合理。从申复的精 神看，理应准予补付，不应硬坳再找另一种理由核删。偏偏此理由又是不合理，显见部份 审查医师之心态已走火入魔。（案例略） 由以上列举的实例，可知开业医师，在健保局的医疗审查里遭受相当大的委屈。没错，健 保局官员可理直气壮的说：「如果发现有不合理的删扣，有申复再争议审议的补救配套措 施」，不过，不要小看删扣的威力。不要以为区区数十元，数百元的扣减，根本微不足道 ，然而，事实上被回推扩大扣款可能变成几十万元，对一个开业医师来讲，是极大的损伤 ，甚至医院诊所的营运可能遭遇困难，又因整理资料，缮写申复或争议审议申请书等要耗 费相当多的劳力、时间及资材，获得平反的机率又不高，纵使最後获得平反补给付，旷时 费日，已是一年多以後的事，此期间的种种损失也完全没得到任何补偿。并且在这不算短 的期间里，虽自信该项处方或处置是合理的，怕再受删扣，也不敢执行，这对医师及病患 都是损失。同样的处方或处置是否会被删不确定性很高，这次过关，不保证下次不会遭到 删扣。医师们诊疗健保病患时开处方或处置有很多顾虑，完全没有专业性的自主及尊严。 这是多麽悲哀的事实！起因於少数不肖审查医师之乱删所造成的代价何其大！ 检讨根本的原因，审查权完全掌握在健保局手里，审查医师及品质促进委员聘任解聘完全 由健保局决定，健保局球员兼裁判合理吗？...这些领健保局车马费的审查医师还要接受 健保局的考核。健保局有专人统计每位审查医师删减的笔数、百分比。业绩不好的，即删 减比例低的还会受到关切。为了获得健保局的关爱，保住这份外快来源，还得看健保局 的脸色，这种需要拼业绩的审查医师有可能保持中立客观立场执行审查工作吗？难怪乱删 案例那麽多，这是合理的怀疑。 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) 我没有权限，不过相信原作者会同意 不是主治医师难道是住院医师 最後一段应当是原作者猜测的理由，他自己也有加入审查委员的理由 不过我听比较多的就是许多医师加入审查委员不再於那份外快 而在於自己的诊所比较不会被删 制度造就了G8G这个怪兽 某些医师为了生存只得适应，当走狗帮健保局杀医师，元凶还是G8G 论坛不少文章, 可供您参考. 我说的是我认识的 ※ 编辑: oneders 来自: 118.166.102.11 (12/15 10:42)