http://www.tma.tw/ltk/101560113.pdf 你凭这样(问诊)就可以判断我是尿毒症吗 ? 杏 林 随 笔 文/王宏育 民国100年1月31日，即将农历新年，早上门诊病人不少，正在忙时，师母打电话来：「我 媳妇脚水肿，你会不会看？」。开业了，就是一名家庭医师，什锦面式的，甚麽病症都「 会」第一线的判断、处 理。若病情很严重，或太复杂，当然得转诊到大医院做进一步检查、诊断、治疗。没看到 病人，说不上来 :「你会不会看？你会不会医治？」 不过，当一个人生病或身体不舒服，於情於理，都应该先找诊所的医师，尤其是家庭医师 初步诊治，大部分的情况，都可以改善，十分方便。万一需要进一步检查、转诊，家庭医 师也可以提供意见，写转诊单，安排双向转诊，省时省力，不是很好吗？ 师母打完电话过了半个小时，老师开车载他家媳妇来就诊，媳妇的脸色非常苍白，主诉： 「下肢水肿很严重，已经肿到「肚子」来了」，一看病历，43岁，上一次来就诊纪录是民 国92年，8年前了，这阵子可能发生不少事情。详细询问这8年的病史，只有高血压三年， 并无其他特别疾病。先读一下其IC卡，从未做过40岁即可以免费做的成人健检，再看IC卡 就医记录，最近半个月内就诊5次，分别看了5家不同的诊所，然而却都是性质相似，同为 内科、家医科系的诊所，由此也可以略为知道病人的个性。 我皱了一下眉头，在A诊所领了三年降血压的药品，A医师难道没有提醒、鼓励她做成人健 检吗？或许就可以早一些诊断出肾功能异常？继而一想，也不能责怪A医师，台湾有些病 人很有主见，未必会听从医师的建议，我不是也有不少病人屡劝不听，就是不愿抽血检查 ，不愿接受成人健检。 先问病人：「你以前体重大约几公斤？」如此才能判断水肿得多厉害？「以前？」病人听 不懂「以前」的含意，那，只好问一年前体重大约几公斤呢？50公斤，半年前呢？ 也是 50公斤，最近这一个月才慢慢「重」起来。先请护理师测量病人的血压、体重，哎，56.8 公斤，这一个月体重竟然增加将近7公斤。 她全身的血液还不到4公斤(每公斤体重约有70㏄血液，50公斤×70㏄＝3500㏄，3.5公斤) ，平常心脏要负担3.5公斤的血液及体液之循环，现在心脏要额外多负担6.8公斤的血液、 体液之循环，如此过度的负荷，一定会很难过，呼吸困难，病人真会忍耐啊！「近来会不 会很没力气？」「会呀！走路就会喘。」再做一下身体检查，脸色很苍白，眼睛结膜几无 血色，一定贫血很严重；下肢极度水肿，也肿到「肚子」来了，产生腹膜积水，幸好还不 到肺水肿。「尿量很少吗？」「这几天几乎都没尿，也没食慾，更不敢喝水、吃东西」。 病人显得很倦怠、虚弱。唉，所有的症状都指向肾脏衰竭，也就是俗称的「尿毒」。若是 急性肾脏衰竭，赶快到大医院洗肾，好好治疗，或许还可逆，尚有机会恢复正常肾功能， 不用终生洗肾。若一拖再拖，演变成慢性肾脏衰竭，大概就不可逆，无法恢复肾功能，必 须终生洗肾。想到再过2天就是除夕，三天後为正月初一，农历新年，这一段期间住院病 人大都回家过年，医院唱空城计，自然留守的医护人员也很少，诸多不便；除了急诊，几 乎停止作业，真令人担心，只得详细解释「目前情况」、「必须尽早治疗」、「可能下场 」、「除夕新年时医院作业情况」…，建议其立刻到医学中心挂急诊，转肾脏科住院，紧 急洗肾。 老师、师母，唯一儿子(病人的丈夫)，以往都在本诊所看病，但这位媳妇一向不喜欢西药 ，不喜欢本诊所繁琐的卫教，更不喜欢本诊所屡屡鼓励40岁以上做成人健检、四项癌症筛 检，所以这8年均未曾在本诊所就医。诊断这位复杂且严重的病人，详加解释，耗费许多 时间(超过30分钟)，眼看着诊疗室外，候诊室的病人越来越多，候诊的病人越来越不耐烦 ，这位媳妇竟然回了我一句：「你凭这样(问诊)就可以判断我是尿毒症吗？」 言下之意，若我诊断错误，她岂不是多跑一趟急诊，多跑一趟大医院。唉，好心给雷亲( 好心给雷殛)，无奈，只好找一份民国80年我在「高雄市公务人员训练中心」的授课讲义 ：「肾脏病防治」，里面有尿毒症的详细资料，请护理师先卫教一番，趁此机会，我先看 几名发高烧的小朋友，给心急久待的母亲们交代，以平众怒。 护理师卫教之後，病人还是不死心，不愿意立刻到大医院急诊，并且要求先在诊所抽血检 查，证实是否为尿毒症，唉，实在有够「固执」。我自忖：等到明天上午空腹抽血，後天 (除夕)早上报告才能回来，除夕的下午、晚上找得到紧急洗肾的地方吗？真是令人担心， 所幸病人的公公愿意下午载病人到高雄的检验中心做速件的血液生化检查，晚上报告出来 ，就可以知道自己的判断是否正确，自己是不是庸医了！ 结果：短期尿毒指数尿素氮(BUN)高达186mg/dL(正常值小於23mg/dL)，高於100即为尿毒 症。长期尿毒指数肌酸酐(Cr)也高达16.1mg/dL(正常值小於1.5mg/dL)，高於10即为尿毒 症，换算eGFR竟然只剩下2.6mL/min/1.73m2 (正常值大於90mL/min/1.73m2)，这三项指数 均显示为非常严重的肾脏衰竭， 肾脏完全无法排出毒素。另外， 肾脏平常都会分泌 erythropoietin(红血球生成素)促进骨髓制造红血球，万一肾机能受损，缺乏红血球生成 素，就会慢慢出现贫血的现象。正常女性血红素Hb值至少得维持12g/dL以上，此病人竟然 只剩3.93g/dL，红血球数目至少得维持每公撮400万个以上，此病人竟然只剩152万，实在 低得可怕，加上红血球容积比Hct:11.9% (正常值大於41%)，皆是末期肾脏病的佐证。 隔天，除夕的前一天，即到某医学中心住院，紧急洗肾两次，并予输血，病人不再很难过 ，暂时没有生命的危险。证明了自己不是庸医，却没有一丝丝的成就感。想到这位43岁的 年轻女性，来日方长，往後数十年要过着每周洗肾三次的日子，心中莫名地惆怅起来，何 以致此？ 目前台湾社会的氛围及健保政策对医师专业并不尊重，给付不敷成本，加上医疗纠纷日渐 增多，不论其严重程度，皆可以刑法起诉医师，要求高额的赔偿，导致医疗环境日益恶化 ，内外妇儿急护六大皆空；在这种环境之下，吾人要如何与病人互相信任？如何努力卫教 病人「预防胜於治疗」「早期诊断，早期治疗」「(医学)知识就是力量」？如何能够持续 以高水准的医疗品质，守护咱们同胞的健康呢？ -- 旅游部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi&category_id=2646789 个人部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi --

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