看了很多国内外专家学者写的医学人文书籍，不是立意甚高的医学伦理，就是写 一些医生的琐事；不是老医生讲古，就是外国医生批台湾医疗，很少有国内医疗 生态的文章。我自己试着写了一篇，算是我实习结束的感想。如有意见不同，欢 迎提出来讨论。 (以下「年轻医师」泛指正在受训练还没完全上轨道的的住院医师及实习医师。) 一、主治医师用「经验」看病，年轻医师用「书」看病 在医院每个病人都有一位主治医师，只有主治医师才有资格收病人，但是病 房大大小小的事务都是由住院医师来包办，有时会请实习医师帮忙 (要看每个医 院制度不同及人力分配而定，实习医师当然也可以自我要求primary care)。病人 有什麽病痛，先找病房的住院医师，对於年轻医师而言，是一种training必经的 过程，也是养成独立思考解决病人问题最基本的训练。主治医师只有在查房时才 出现，每天查房一个病人通常看不到几分钟，问题多的、病情复杂的看久一点， 病情简单的、没有问题的就打声招呼匆匆掠过，主治医师一听病人主诉就可以洋 洋洒洒的下一连串的医嘱(orders)，旁边的住院医师或实习医师可能不用大脑地 记下主治医师所讲的每一句话 (至少是每一个order)。依我的经验，在查房完主 治医师离开後，开始执行order时，才发现主治医师刚讲的很简单，做起来却窒 碍难行，有时还需要再打电或call主治医师check一下，或是有什麽突发状况需 要紧急处理的，有问总是比较保险。当然也可以乾脆by order做事，反正主治医 师是权威，主治医师说抽血你就抽，他说开药你就开，他说可以出院你就让病人 出院，会觉得当医师竟如此简单，但这样的training是不够的，缺乏独立思考的 训练，以後无法独当一面。 比较smart的年轻医师就抓住短暂的查房时间向主治医师提出一连串疲劳轰 炸的问题：「为什麽要…？为何不…？我发现….，书上说….。」或是对主治医师 的做法提出质疑。这时台湾有水准的主治医师都会很和气的回答年轻医师提出的 每一个问题，以他当这麽多年的医生，回答这些问题不算什麽难事。有些主治医 师会主动问问题，多半是富有教学性质的，来考考年轻医师一些基本观念，有时 问而不答，要年轻医师自己去找答案，不会就代表知识不够，需要回去在念点书。 有些比较客气的主治医师最後都会公布答案，顺便教学一下，好一点的还会与年 轻医师一起讨论病情，会反问：「你觉得呢？你的意见如何？」，一起决定治疗方 针。後者常常是在时间许可下且主治医师本身有教学热诚才有可能。赶时间看门 诊、作赚钱的procedure的主治医师是来匆匆去匆匆，留下一个糊里糊涂的搞不 清楚状况的年轻医师。 有时我们常常问上面的医师这样的问题：「什麽时候要用…？」回答常常是： 「case by case」。这是一句看似不负责任的回答，却是经验累积的重要性，有很 多问题是有经验的人才会了解的，同样一种病，不同医生的治疗不尽相同。 在病房遇到状况如上述直接呼叫上级医师的做法其实是很少见的，通常问问 比较资深的病房学长就可以解决，大部分非紧急状况自己翻书找答案即可，也是 一种学习，有经验的医师就不需翻书就直接处理了。病人少的医疗院所或医疗部 科也多半会用书看病，因为case少空闲时间多，常常开读书会来增加知识，大 部分医院也都会利用期刊阅读来吸收全世界的医疗新知，如果是赚钱为主的小型 私人医院这种会就越少，越是公立医院学术风气越盛的越喜欢开会。越大历史越 悠久的医院，人才经验越够，除了参考别人的paper外，常常会发展出自己的 guideline，甚至自己出书，形成权威之後，其他的经验比较不足的小医院就会拿 来参考，毕竟有现成的经验可以学习，自己医院的经验当然最好，如果没有，参 考国内本土的经验总比国外好，如果没有就直接看国外的，我想台湾的医学大部 分是国外的。只要医师遇到比较没经验的情况，超出自己专业以外的，多半会去 翻书比较保险。 我们应该相信经验，相信权威，还是相信书本？我的结论是：年轻医师必须 提出质疑，医学才会进步，若by order做事，绝非病人之福。虽然如此，在台湾 的医疗环境，尊重主治医师的决定还是必要的。 二、护士养成训练 V.S. 医师养成训练 护士在病房是专门执行医师开的医嘱(order)，护士做的事越来越多，以前只 是负责打针、给药，後来on IV、抽血、换药、鼻胃管、导尿管…护士都做了， 现在大概剩下抽动脉血、CVP、气管插管等比较invasive护士不能做，甚至有些 医院的护士已经可以抽动脉血了。如果护士成为医师助理(所谓的PA)，那更是可 以做所有住院医师的事。所以住院医师如果不自我精进，那跟PA有什麽两样？ PA的经验还比较多。但是医生跟护士最大的不同，应该是医生的基础教育比较 紮实，护士只学简单的基础医学和护理技术而已。医学生在医学院读书时，老师 绝不会教一位医学生肚子痛要怎麽处理、要开哪一个药，只会列出书上跟paper 上讲的东西，杂七杂八，要不要听随你，很多病都没有一个确定的治疗方法，同 学整理老师上课资料後叫做共笔，看一看准备考试。到了医院，病人会抱怨一堆 我们在学校没学到的东西，期待你给他一个明确的诊断跟治疗，我们却常在黑暗 里摸索，不知道的比知道的还多，在医院各位仔细想想，几乎每个病人都有一些 令医师不解的谜团，有些看起来很严重的腹痛病人自己好，有些轻微的头痛却一 直治不好。医生不会处理要自己查书或问资深的医师，我想护士训练过程中一定 也曾遭遇到相同的问题。但护士小姐遇到状况会call医师处理，在旁边看医师处 理久了多少也会一点，有时候乾脆直接问医生：「这个病人…我给他一支…药好 不好?」所以护士在医院会学得比较多，绝非学校教育可以做到，医生也是如此。 常常看到实习护生在护理老师的带领下，学习一些病房护理技术，学会了on IV， 抽血，换床单，接病人问护理病历，学成後就是一位护士了，反正病房护士做的 都是一些routine工作，虽然护士永远是第一线的，但是上面有很多人在出主意 想办法，护士只要执行上面医师的order，好像军队里一个口令一个动作一样， 如遇到问题可以找医生。反过来，医生养成不可能由一位老师带着大家去看病 人，病人病情变化多端，一辈子也看不完，不像护士把routine学好了技术熟了 就可以做一个称职的护士，医生一切都要自己主动学习，因为自己是出主意的 人，别人的意见都只能当建议，最後决定权及责任自己要扛。 (若有错误请指正，毕竟我没读过护理，一切都是观察而来) 三、换了科就换了脑袋？ 问题往往发生在非本科 实习医师需要到各科去rotate，有些科半个月，有些科一个月，目的就是要学 习各科一些常见的疾病的处置，例如去心脏科学习胸痛的诊断、去胃肠科学习胃 出血的处置、去泌尿科学习血尿的处理等等。让年轻医师拥有最基本的照护病人 的能力，也顺便看看各科之异同，作为将来选科的参考。在某科实习时，没把该 科的基本工学好，到了别科实习时遇到相同问题不会处理，病人是不会选择只生 你会处理的病，我们也不能期望泌尿科的病人只会有泌尿科的问题，而不会有心 肌梗塞或胃出血的可能性。有些主治医师一遇到别科的问题，一律会诊该科解 决，比如说病人胃痛就会诊肠胃科、胸痛就会诊心脏科，除了某些已经确定诊断 需请专科医师来开管制药品、或是确定诊断要请外科开刀、或是必须请专科医师 做胃镜、心导管等等无庸置疑的以外，很多小病请会诊的医师来看，会诊的医师 来看之後有时连病人都没看，就写了张会诊单，有写跟没写差不多，回答千篇一 律：「如果试某种方法没效或是病情恶化或没进展请通知我。」意思就是病人快 要到不可收拾的地步再来找我。所以即使不会诊自己翻书找答案也都差不多，会 诊目的其实只是请专科医师帮我们「确定」一下我们目前的诊断跟处置是否合适 而已，在台湾千万不要完全倚赖会诊。有些时候会诊的专科医师来看，边摇头边 骂：「你们连这个基本观念也不会，连这麽简单的问题也要会诊。」这时发出会 诊的医师心里常会这样想：如果我们像你一样每天都在处理那类的病人，就会驾 轻就熟了，反过头来我会的你也不一定会，术业有专攻嘛，何必文人相轻呢？ 实习医师的角色常常是，在某科学到的东西到了另外一科可以派上用场，这 是住院医师或主治医师所没有的好处，例如在泌尿科学到如何处理血尿病人，到 了内科遇到令内科医师棘手的血尿，你就知道要如何处置，虽然通常还是有些犹 豫。例如遇到在泌尿科没遇到的状况，有时在泌尿科从没看过血尿病人，有的也 是只有做完TURP手术之後轻微血尿，在泌尿科会用膀胱冲洗的方法用生理食盐 水持续冲洗几天，出院几天後就会自己好，膀胱冲洗只是一项routine工作，反 正在科内大家习以为常，也没出过complication，这些都是前人经验的累积，後 人却变成了routine。时空换到了内科，一位因长期泌尿道感染血尿很厉害的病人 因为有其他疾病必须住到内科，他的血尿呢？请泌尿科医师做过检查排除了泌尿 道肿瘤，於是用3 way Foley 冲洗膀胱，但是每两三天Foley堵一次，换Foley 不知换了多少次，口头询问泌尿科有无更好的方法，他们的回答还是：「有3 way Foley吗?」这个我们早已做了。所以问题往往发生在非本科，离开泌尿科才知泌 尿科的重要性，在泌尿科实习会以为泌尿科很简单，病人入院、开刀、膀胱冲洗、 拔管、出院，一切是多麽顺利，但到了别科，一个血尿就让你玩不完。你认为换 了科就换了脑袋吗？ 四、现代医学之功与过 年轻医师看病人常把有病的当没病，把没病的当有病，大病小看，小病大看， 抓不到重点，但是这也是没经验的医生经常遇到的状况。如果是在急诊，那所有 的可能性都要列入考虑，即使是主治医师也是如此。例如肚子痛，不管临床看起 来像不像，你只要怀疑胰脏炎就要抽amylase或lipase，如果是老年人或糖尿病 人，心肌梗塞也要列入考虑，所以心电图要做，CKMB、troponin I也要测，不 做万一出问题麻烦就大了，最後如果还是诊断不出来，腹部电脑断层要排。为什 麽现代医生这麽依赖机器的检查？因为理学检查不准，实际上是仪器进步使医生 懒惰，理学检查少做就做不好，当然就更倚赖仪器检查了，形成一个循环(cycle)， 但不一定是恶性的(vicious)，再这里要澄清一下，急诊医师是我看过理学检查作 最多最仔细的医生，连内科医师都比不上他们，我觉得最重要的原因还是怕出医 疗疏失，加上现代医生越来越没自信，对病人凶的医师越来越少见，给确定诊断 的医生也越少了，大家都说「可能是…」、「应该是…」、「我不敢保证…」、 「不能排除…」、「还是有可能…」、「我们先抽血做检查看看」，年轻医师敢 不做检查吗？ 急诊如此还是小case，病房做的检查更多，当然有经验的医生比较有把握， 检查会开的比较少一点，减轻病人痛苦。但是像急诊这种容易发生医疗纠纷的地 方、病人病史问不出来、病人是聋哑、难沟通或意识不清，就先抽血做检查再说 了。这是现代医生拜高科技之赐最大的问题，不知是一种福气或是浪费。 检查结果出来，怀疑心肌梗塞的CKMB、troponin高薪电图异常大家都知道 如何处理，这种合乎预期的结果却很少发生，结果是常常是：看似有问题的病人 检查结果是正常的，请问你要不要治疗？有些看似健康人随便做个screening检 查或健康检查出现一些异常的结果，请问你要不要处理？有时遇到这种状况很伤 脑筋，问一些资深的医师所得到的回答都是：「Do you treat the data or treat the patient？」例如病人钾离子高，我想就算没症状每个人都会去处理这个data 吧，如果是有症状但检查结果正常，就看看病人的症状是否难以忍受到需要用药物 治疗，这又是一门艺术了。有很多病是临床诊断，不需动用到抽血或其他检查，像 刚刚讲的胸痛，排心电图及抽血只是为了排除心肌梗塞，如果结果均正常，就先 当心绞痛处理，但又不能完全排除心肌梗塞，所以之後再follow心电图跟CKMB 即可。所以抽血不一定要看到异常，有时我们看到正常也给我们一个诊断。 台湾的病人是很幸福的，四周都是大大小小的医院，爱看哪里就看哪里，虽 然政府一直鼓吹大家要有转诊的概念，我还是觉得大医院比较完善，大病还是找 大一点的医院长期看固定的医生，医生会比较了解你的病情，若不方便到大医 院，看小诊所也可以，但不要常常换医生，最好在你生大病必须住到大医院时， 能够有随身带一张详细完整的病历可供大医院医生参考，包括你平常用的药，不 然我们这些大医院的菜鸟医生连你是什麽病都搞不清楚，你也不要指望大医院有 更好的医疗了。大家到大医院看病，我想没有人愿意给没有经验的年轻医生看 吧，好像白老鼠一样。虽然大医院病人多，年轻医生多，但是有雄厚的主治医师 做後盾，虽然如此，平时却很难把病人全部都照顾的好好的，就品质而言，我还 是看好小医院。 -- --

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