很多人都当过兵，很多人都会有一种认知：认为当兵最凉的莫过於军医了。但我可不 这麽认为，军医业务多又多，多的可以让你做不完，但和跟其他官科比起来还是比较轻 松一点。个人入营至今已四月有余，就让我以军医的立场来谈谈我在军中的感想，也顺 便藉由贵版提供一个开放空间，让我发泄一下一周的心情。因为军中很多东西不能乱说 ，手不乱写，这个本周的莒光日才上过的内容，所以我绝对不泄漏有关军中机密，人事 时地物也经过修饰後所呈现出来，绝非真实，但达到我所要描述的目的。 军医，人人叫你医官，你是来当官的，不是当兵，官跟兵的差别，在於阶级的不同。 阶级高的有权力命令阶级低的人做事情，但是阶级低的人做的好不好，是他的能力问题 ，阶级高的人把一件事委托阶级低的人去做，必须冒一个风险，就是万一他做不好，把 事情搞砸了，所以阶级高的人必须负起责任，就好像主治医师把病人交给住院医师照顾 ，住院医师对病患所做的任何医疗行为，主治医师都必须扛起责任，住院医师做错了， 必须由主治医师纠正，这种阶级关系在军中更是明显。 只是，军中不同的是，医院是一个专门执行临床医疗工作的机构，每一位医生护士都 是受过专业训练的人，而且在医院总是能找到资深医疗人员，帮忙解决一些疑难杂症。 而军队是一个以战训本务为主，说穿了就是打仗的，咱们老祖宗都是枪杆子下出政权， 哪来什麽军医？军医的英文叫做military physician，军医八成是老美发明的，听说我 国的军医体制是学美国的，如果去看美国打伊拉克的新闻就可以知道美军军医装备之精 良，悍马救护车之马力强大，反观我国军医，还要用城市型救护车，这个我就不便多说 了，其实我们有很多很好的装备，只是没在用而已，或是只是用来检查，摆着好看而已! 军医是军队中的附属机构，是最不重要的，也难怪很多部队都叫穷，缺东缺西的，还 有缺医官的，即是有医官，也都是刚从医学系毕业的菜鸟医生，自己有多逊，当了医官 就知道。讲到这个，自从国军加入全民健保以後，军人可以到一般民间医院就诊，以方 便部队医疗後送作业，军医还有存在必要吗？很多部队的长官们都认为还是需要，而且 很需要,比较一致的说法是：把军医拿来当"转诊的把关者"，负责筛选适合转诊的人员， 说穿了就是分辨诈伪病,我读医学系七年，从来没有上过课教我们如何分辨诈伪病,当医 生的不是被教育要倾听病人的心声吗？我们除在精神科碰到一些例子外，其余的心理正 常的病人，我们都不需要怀疑我们的病人，他说:"医生!我头痛!"你一定会帮他分析头 痛的位置强度试着找出原因对症下药，在军中:"医官!我头好痛!"他一股脑就趴到床上 去了，你会以为他的了什麽大病，却常常只是不堪被操，想来医务所躲一躲，凹医官要 转诊单，藉以逃避现实罢了。在军中看病监别诊断都要多这一项。 军中规定体温超过38度即达转诊标准，这真是有点僵化，都是被两年前的SARS吓到了 。说来也很奇怪，像军中这种集体生活的环境，在SARS期间居然平安无事，可见部队防 疫做得很好。有点类似全有全无率，有SARS病毒的存在人群中，每个人都有机会被传染 ，当全世界都没有SARS发生时，我们还需要担心这位发烧的弟兄有可能得到SARS吗？当 然我们不敢保证不会，但是他果真是SARS，那绝对是纸包不住火，It's too late！大家 都要有心理准备当那一批身先士卒的先烈了!不是吗？况且新兴传染病还不只SARS而已， 细菌病毒会突变，还有很多可怕的病原等着我们。可见我们能做的只是听从卫生署和WHO 的公告即可，SARS在越南被一位医生发现时，那位医生自己都身先士卒了，假设哪天爆 发禽流感人传人时，後果难以想像，但至少会有人身先士卒。就好像战争一定会有伤亡 一样，平时有伤亡大家一定会指责人为疏失，目前国军零伤亡的目标，我不相信在战时 会订出零伤亡的目标，那是不可能的! 我个人认为必须看"症状严重度"决定需不需要转诊，很多人感冒体温都会超过38度， 到了医院还是症状治疗(symptomatic treatment)而已，没有肺炎症状，X光片正常，就 不用担心有什麽大问题，但如果怀疑是急性阑尾炎，即使未达38度，就非转诊不可了。 我们以前都是从医学中心实习出来的，养成实事求是的科学精神，任何感染症都要设 法找出病原菌(pathogen)，且以前实习时大部分时间都待在病房，往往门诊的看诊经验 不够，到军中当医官，要面对的就是门诊病人。以前在学校时最看不起一些地区小医院 小诊所乱枪打鸟开抗生素，现在地区小医院变成我转诊的救命恩人，连医生也需要挂急 诊了!在大医院遇到发烧个案，就有一堆routine要做：抽血,验尿,验痰,作culture... 一切照标准程序来，收集检体後才敢开经验性抗生素(empiric antibiotics)，之後等报 告出来了针对病原菌再去修正抗生素。现在有种在偏僻小乡村开业的感觉，没有检验设 备，哪来的找出病原菌，一切都只能靠经验，一开始我面对军中的抗生素，还是不太敢 开，後来才发现，其实在军中设备不好，正可以训练我们用抗生素的经验。 根据我转诊的经验发现，很多感染症治不好都是因为没有正确合理的使用抗生素，一 位转诊医院医生跟我说："如果你觉得他像bacterial infection，你就给他anti! 只要 不要超过三天就好"，这句话很有意思，真的打动我使用anti的决心，加上我最近喉咙痛 很厉害，吃止痛药三天没有好，还越来越痛，连我自己都怀疑是不是链球菌感染，就是 苦无证据，经过anti治疗後，真的好的比较快，不会像只吃止痛药一时症状控制，过一 会儿又痛了，其实在军中还可以自己试吃不同的药，比较其异同，也算是神农嚐百草的 精神。 不过我觉得台湾的开业医和小医院用抗生素真的的很"广效"，例如chloramphenicol和 quinolone，他们都开三天份，据说比较不会造成问题，不过91年12月24日自由时报自由 广场有一篇文章："抗生素给药方式应以一个疗程为原则 http://www.libertytimes.com.tw/2002/new/dec/24/today-o1.htm#o3 作者认为给三天抗生素的疗程太短，抗药性细菌没被杀死，是造成抗药性细菌的元凶， 根据书上的说法，抗生素都是给七到十天甚至更长，几乎没看过给三天的，大医院除了 预防性的抗生素以外，也不会只给三天，这大概是台湾小医院的特殊开药方式。 反观医务所内的抗生素都不太广效：amoxicillin, cefalexin, sulfamethoxazole/trimethoprim, erythromycin.但是对抗分别可对抗G(+),G(-), anaerobes都有了。 除了医疗，转诊以外，军医业务还有很多，下期再会... 这种文章如果拿去投稿奋斗月刊肯定会被退稿，本来想写些军中感想拿去投稿，可是我 不太喜欢写那种八股文。 -- Before being a doctor, be a man. --

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