网志版: http://blog.yam.com/gadobe/article/30338759 自从怀孕之後, 不但英文字库中跟医疗有关的单字倍增, 对於美国的医疗保险系统也达到 了前所未有的了解... 真是不知是幸还是不幸! 这样的了解是用数十小时的电话交涉得来 的. 以下的经验分享希望对在美国有医疗保险的准妈妈们有帮助. 事件一: 换医生 当你去看医生的时候, 诊所的小姐第一个会问的是: 你是HMO还是PPO? 前者全名是 Health Maintenance Organization (医疗维护组织), 後者是Preferred Provider Organization (偏好照护组织). 两者间的基本差异是, 如果你是HMO, 你会有一个类似家 庭医生的主要照护者, 你要看其他科多半要透过医生转诊, 而且不能够自由选择网外的医 生. 如果是PPO, 你可以选择你要的医生, 不管是网内还是网外, 只是网外医生你的自付 额较高. HMO是相对比较便宜的保险计划, 但很不幸的是, 现在有很多的医生是只收PPO的病患, 因 此HMO最大的问题是, 如果在你的保险范围内没有你喜欢的医生, 你也不能自由换到网外 的医生, 因此受限比较大. 我的保险公司是Aetna, 他们的学生保险计划则是"不"属於HMO或是PPO, 但是"近似"於 PPO. 因此, 当你在美国拿的是学生医疗保险时, 请确认你的计划是"近似"於HMO还是PPO. 如果是近似於PPO, 就像我的计划一样的话, 换医生就是一件很简单的事, 直接联络好新 医生, 确认医生是在你的保险给付之内的, 再联络旧医生跟他说你要将你的个人医疗资料 转到另一个医生那边. 通常新医生会给你一个表格让你填, 是一份类似"个人资料揭露 (Personal Informaiton Disclosure)"的同意书, 你写完再拿给旧医生, 表示你同意你的 个人资料由旧医生揭露给新医生, 这样资料转移过去之後, 换医生的手续就算完成了. 事件二: 网外医疗求偿 在我换过医生之後, 才发现旧的妇产科医生那边摆了一个乌龙. 他们将我某次的血液样本 送到一个网外的实验室去化验. 我的医疗保险的网内一年自付额(deductible)是$150, 而 网外是$500, 意思是说, 在今年里, 如果我在网内的任何医生那边的帐单总额, 我自己只 要支付$150, 而超过的全由保险公司支付. 如果是网外的话, 必需要到$500以上才由保险 公司给付, 而且他们只支付超过$500之後的60%! 我的那次血液化验的金额是$350. 试想我一年的保险金也才付$300左右, 再付这$350不是 很冤枉吗? 在徵询过很多人的相关经验後, 我决定要向医生要回这笔钱. 很明显这是诊所 的疏失, 因为我自一开始便已告知我的保险公司, 因此当他们在送样本时便应该依据我的 保险公司送到其网内的实验室去化验, 显然当初送样的人并没有仔细确认. 我的作法是, 写一封正式的英文信函, 里面详细描述对这件事情, 保险公司以及该送样实 验室的反应(两者均确实的告知我该实验室是属於我的保险公司的网外实验室), 以及这件 事如何的不合理(该诊所有我的保险卡资料, 却仍送错实验室). 最後写说, 如果我在10天 内没有得到适当的答覆, 将会向California Medical Board申诉. 最後一点是最重要的, 很多人都会跟你说, 遇到保险问题要向保险公司申诉, 但在这件事情上我的保险公司并没 有做错, 而是医生那一边出错, 而Medical Board便是管理医生的政府单位. 所以搞清楚 医生的上级单位也是很重要的. 接着, 寄出存证信函. 记得要寄有回函的, 也就是registered mail, 而且要有return receipt, 这样才能确保他们会回信给你. 果然隔周医生那边就回信给我, 说他们会处理 这个帐单. 事件三: 搞不清网内或是网外? 加州要求所有怀孕的女性都要加入一个"孕期筛检计划 (Prenatal Screening Program)", 主要是筛检唐氏症与比较常见的遗传性疾病. 不过, 很奇怪的是, 在保险公 司寄来的单子(claim)中, 上面的请款单位并非是这个孕期筛检计划, 而是旧金山某医生 的诊所. 从这单子上直接看来, 也看不出是什麽检查项目, 因此在我的保险公司的记录中 此笔是属於网外的服务, 要收我$150. 原本我以为是我前一个妇产科医生又搞不清状况乱送样本, 但他们回信给我说, 他们也不 知道这是怎麽一回事, 但他们确定这是那个孕期筛检计划的样本, 所以我应该要与保险公 司确认. 然而, 我的保险公司坚称这个服务是属於网外(根据那个请款单位是旧金山某医 生的诊所), 所以他们也没办法, 除非我要向他们申诉. 於是, 我好不容易从网路上找到这个加州孕期筛检计划的网站, 打电话给他们的帐务部门 , 才发现: 1. 我一直没收到帐单, 而只收到保险公司的单子, 是因为加州孕期筛检计划那边我的登 录电话与地址完全是错的! 在此提醒大家, 如果收到保险公司单子, 上面说你应该要自付 多少钱, 而且某某单位会寄帐单给你, 而你却一直没收到的话, 切记打电话去问清楚! 否 则哪天发现自己欠了一屁股债都不知道! 2. 加州孕期筛检计划愿意重新向我的保险公司请款一次, 并且会加注此项目乃属於州政 府强制要求的项目, 保险公司有给付的义务, 否则即属违法. 於是过了几天, 我就收到加州孕期筛检计划寄给我保险公司的信的副本, 里面再次重申保 险公司应该要给付此笔金额. 透过以上三个事件, 现在我在看医生前都会很小心. 比方说现在加州在流行百日咳, 医生 强烈建议新生儿父母在小孩出生前即接种疫苗, 我就会先打电话去问保险公司, 该疫苗是 否保险公司有给付. 另外, 如果要请医生在生产时协助采脐带血, 或是新生男婴割包皮 等等, 是否在给付范围内. 最简单又保险的问法就是, 问医生(或是医生的助理)该项目的 号码(procedure code)为何, 然後打电话给保险公司, 直接跟客服说该号码, 马上就可以 查出是否有给付. 在美国看医生有点"危机重重"的感觉, 一不小心就会掉进陷阱, 若不注意就可以白白付出 一大笔钱, 因此为了自己的荷包, 千万千万要站出来争取自己的权益, 而不要懵懵懂懂地 傻傻地掏出银子来! -- What raging fire shall flood the soul? What rich desire unlocks its door? What sweet seduction lies before us ...? --

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